田家文，劉海勇

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 ；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

0 引言

原發(fā)性下肢淺靜脈曲張（Primary varicose veins of the lower extremities）是血管外科常見(jiàn)疾病，為單純隱股靜脈瓣功能障礙致使血液由股總靜脈反流入大隱靜脈[1]，從而進(jìn)行性破壞大隱靜脈各個(gè)瓣膜，最終形成下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張的致病過(guò)程，其中大隱靜脈 (great saphenous veins, GSVs) 曲張占70%[2]。在我國(guó)，原發(fā)性下肢淺靜脈曲張發(fā)病率為8.9%[3]。關(guān)于原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的病因至今尚無(wú)統(tǒng)一論證[4]。大量研究表明其發(fā)病原因主要包括先天病變因素和后天因素兩方面，前者包括靜脈壁內(nèi)彈力纖維較少或者靜脈壁發(fā)育不良[5]；后者包括年齡、長(zhǎng)時(shí)間站立或負(fù)重工作、妊娠期及家族遺傳史等[6]。其臨床表現(xiàn)初期為表淺靜脈的擴(kuò)張迂曲，隨著病情的發(fā)展，逐漸表現(xiàn)為淺靜脈迂曲加重，患肢水腫，站立或行走時(shí)伴有疼痛、酸脹感，以及小腿足靴區(qū)色素沉著及潰瘍形成等病變，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[7]。所以對(duì)于原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的治療應(yīng)早期干預(yù)，達(dá)到緩解其進(jìn)展甚至治愈的目的。針對(duì)原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的治療手段主要包括藥物、物理方法等保守治療以及手術(shù)干預(yù)治療，而循證醫(yī)學(xué)資料認(rèn)為，對(duì)藥物、物理方法等保守治療不滿意的有癥狀的患者，優(yōu)先選擇外科手術(shù)治療[8]。

目前針對(duì)原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的手術(shù)治療方法總體來(lái)說(shuō)分為開(kāi)放式手術(shù)及腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)兩大類，因?yàn)槠涓髯缘膬?yōu)缺點(diǎn)及局限性，不同術(shù)式之間的聯(lián)合治療越來(lái)越多的在臨床中應(yīng)用并取得滿意的效果。本研究回顧性分析2017年9月至2019年6月在我院行手術(shù)治療的128例診斷為原發(fā)性下肢淺靜脈曲張患者的臨床資料，分析改良術(shù)式的臨床應(yīng)用效果，做以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年6月在滄州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的128例診斷為原發(fā)性下肢淺靜脈曲張患者的臨床資料，其中接受改良術(shù)式患者61例設(shè)置為改良組，接受傳統(tǒng)術(shù)式患者67例設(shè)置為傳統(tǒng)組。改良組男性25例，女性36例；年齡平均（53.95±9.43）歲；病程平均（12.25±2.65）年。傳統(tǒng)組男性30例，女性37例；年齡平均（55.82±9.84）歲；病程平均（13.25±3.05）年。兩組數(shù)據(jù)之間年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前由彩色多普勒超聲檢查診斷為原發(fā)性下肢淺靜脈曲張患者；②根據(jù)CEAP分級(jí)系統(tǒng)評(píng)級(jí)為C2-C5級(jí)患者；③患者年齡限于30-70歲之間；④單側(cè)患肢接受手術(shù)者；⑤病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為糖尿病且血糖水平控制不佳患者；②術(shù)前一周內(nèi)接受任何形式抗凝治療，且凝血試驗(yàn)提示凝血功能異?；颊?；③既往接受過(guò)下肢靜脈曲張手術(shù)治療的患者；④其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；⑤診斷合并腰間盤(pán)突出及其他腰部疾患；⑥術(shù)前存在下肢動(dòng)脈疾病且表現(xiàn)出缺血性癥狀；⑦術(shù)后非醫(yī)囑離院患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：傳統(tǒng)組患者術(shù)前應(yīng)用記號(hào)筆標(biāo)記患肢曲張靜脈，改良組患者術(shù)前在超聲引導(dǎo)下用記號(hào)筆標(biāo)記患者曲張靜脈及反流交通支靜脈。

1.3.2 具體手術(shù)方法：①改良組：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功后，超聲引導(dǎo)下于患側(cè)腹股溝處順皮紋做長(zhǎng)1-2cm切口，游離皮下組織，止血鉗夾閉大隱靜脈主干后予以切斷并高位結(jié)扎，屬支不予刻意處理。超聲引導(dǎo)于脛骨結(jié)節(jié)下4cm大隱靜脈走行處另作約1cm切口，顯露后止血鉗夾閉大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端推進(jìn)一次性靜脈剝脫器至腹股溝切口處大隱靜脈端推出。用7號(hào)絲線將大隱靜脈與一次性剝脫器系牢。將腎上腺素0.2mg，5%NaHCO310mL，2%利多卡因20mL加入470m的0.9%NaCL溶液中配置成腫脹液；取一次性輸液器剪去兩端保留約50cm長(zhǎng)度，沿管壁剪5-6個(gè)側(cè)孔后備用。然后用力向遠(yuǎn)端拉動(dòng)一次性剝脫器，待剝脫器連同大隱靜脈主干一起抽出后，用術(shù)前準(zhǔn)備的輸液器管沿膝下切口順大隱靜脈走行區(qū)輸送至腹股溝切口，夾閉輸液器管遠(yuǎn)端，以50mL注射器沿輸液器管注入腫脹液沖洗血管床創(chuàng)面，待腫脹液呈清亮?xí)r，邊撤出輸液器管邊注入腫脹液直至完全退出，再沿大隱靜脈主干走行處壓迫5分鐘。在下肢各處已標(biāo)記好的曲張靜脈及小腿處大隱靜脈主干使用若干頭皮針?lè)謩e予超聲下穿刺然后固定；拿20mL注射器抽取腫脹液在超聲引導(dǎo)下將腫脹液注入靜脈周?chē)?，觀察到靜脈壁被壓癟即可。再用Tessari法配置兩種不同濃度的泡沫硬化劑（3%聚多卡醇和1%聚多卡醇），液體硬化劑與氣體的比例為 1：4，分別以兩支5ml注射器連接三通快速交替推注20次[9]。將裝有3%聚多卡醇泡沫硬化劑的注射器連接頭皮針注射進(jìn)小腿處大隱靜脈主干，超聲下見(jiàn)泡沫硬化劑在管腔內(nèi)彌散均勻，靜脈閉合。同理裝有1%聚多卡醇泡沫硬化劑的注射器連接頭皮針注射進(jìn)標(biāo)記好的各屬支曲張靜脈，并適當(dāng)壓迫進(jìn)一步促進(jìn)管腔閉合。針對(duì)具有反流的交通支應(yīng)用蚊式鉗行點(diǎn)狀剝除，對(duì)于曲張比較嚴(yán)重不適合硬化劑療法的曲張靜脈團(tuán)用蚊式鉗行點(diǎn)狀剝除。檢查無(wú)出血后縫合各切口，用敷料及彈力繃帶加壓包扎。

②傳統(tǒng)組：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功后，患者平臥位。于腹股溝韌帶下方約1cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，向內(nèi)側(cè)平行于腹股溝韌帶做長(zhǎng)3cm切口，游離皮下組織，止血鉗夾閉大隱靜脈主干后予以切斷并高位結(jié)扎，屬支不予刻意處理。于內(nèi)踝上大隱靜脈主干處另作1cm切口，顯露并切斷大隱靜脈主干，遠(yuǎn)端予以絲線結(jié)扎，由近端推進(jìn)一次性靜脈剝脫器至腹股溝切口處大隱靜脈斷端推出。用絲線固定大隱靜脈主干與剝脫器后用力向遠(yuǎn)端抽出剝脫器，待剝脫器連同大隱靜脈主干一起剝除后，沿大隱靜脈走行區(qū)域及屬支匯合處壓迫止血約10分鐘。余曲張靜脈團(tuán)分別做點(diǎn)狀小切口逐一抽出并及時(shí)壓迫止血。檢查無(wú)出血后縫合各切口，用敷料及彈力繃帶加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均根據(jù)體重計(jì)算后應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射以降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；彈力繃帶均在術(shù)后第3天拆除改穿醫(yī)用彈力襪保持3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量、住院總費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間。②復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 改良組術(shù)中出血量、切口數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少或短于傳統(tǒng)組，而改良組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1、2。

表1 兩組手術(shù)一般情況各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)量

2.2 兩組復(fù)發(fā)率的比較 改良組共61例，回訪成功51例（n=51），失訪10例，復(fù)發(fā)3例，未復(fù)發(fā)47例，復(fù)發(fā)率5.98%；傳統(tǒng)組共67例，回訪成功47例（n=47），失訪20例，復(fù)發(fā)4例，未復(fù)發(fā)43例，復(fù)發(fā)率8.51%。兩組的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的手術(shù)方式隨著科技的進(jìn)步在不斷更新，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)距今已有100多年的歷史，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)臨床工作者的不斷改良發(fā)展，至今其仍然被廣泛應(yīng)用于臨床中且取得令人滿意的效果。21世紀(jì)以來(lái)快速發(fā)展的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)療法在原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的治療中取得了矚目的成績(jī)，使原發(fā)性下肢淺靜脈曲張外科治療由傳統(tǒng)開(kāi)放式向微創(chuàng)化、多樣化發(fā)展[10]。不管是開(kāi)放式手術(shù)還是腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，都具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，所以在臨床實(shí)踐中常常需要不同術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用，故應(yīng)在實(shí)際工作中要結(jié)合每個(gè)患者具體的病變特點(diǎn)，采取合適的、個(gè)性化的治療方案。

腫脹液廣泛應(yīng)用于乳腺外科、整形外科等手術(shù)中，具有明顯的止血、減輕疼痛、分離組織等作用[11,12]。近年來(lái)腫脹液也越來(lái)越多的在原發(fā)性下肢淺靜脈曲張手術(shù)中發(fā)揮輔助作用。本研究改良手術(shù)中，腫脹液沖洗大隱靜脈主干血管床及注射入隱筋膜間隙和迂曲靜脈團(tuán)周?chē)寡苤車(chē)鷫毫υ龈?，?dǎo)致管腔受壓，從而減少出血；此外，少量的腎上腺素具有收縮血管、減少出血的功效。而5%NaHCO3溶液可以中和利多卡因的PH值，緩解酸堿失衡產(chǎn)生的刺痛感等不適。

泡沫硬化劑治療原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的應(yīng)用由來(lái)已久，目前代表藥物為聚多卡醇，其作用機(jī)理為泡沫硬化劑進(jìn)入血管后排擠血液，通過(guò)直接化學(xué)刺激致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損進(jìn)而破壞血管壁，最終轉(zhuǎn)化為纖維條索[12]。單次手術(shù)接受注射的泡沫硬化劑量一般為不超過(guò)10mL為宜，評(píng)估收益和風(fēng)險(xiǎn)后可適當(dāng)加量[13]。泡沫硬化療法具有療效比較確切、可以重復(fù)注射、微創(chuàng)美觀、操作過(guò)程簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是具有引起一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如硬化劑外滲導(dǎo)致的色素沉著，甚至深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因?yàn)榕菽不煼ńY(jié)合其他術(shù)式的聯(lián)合治療方法在確保療效的基礎(chǔ)上大大減少了并發(fā)癥，所以得到越來(lái)越多的應(yīng)用。本研究改良術(shù)式在泡沫硬化劑的應(yīng)用中配合超聲引導(dǎo)以及腫脹液技術(shù)，不僅在一定程度上增加了血管腔的閉合率，同時(shí)減少了泡沫硬化劑使用量，而且最大限度避免了硬化劑外滲導(dǎo)致的色素沉著等并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，改良組中切口數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均少或短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明改良術(shù)式在行大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫后應(yīng)用腫脹液及時(shí)有效的對(duì)血管床創(chuàng)面進(jìn)行了沖刷，發(fā)揮了腫脹液壓迫止血及小量的腎上腺素縮血管作用。另外，小腿處大隱靜脈主干及其屬支曲張靜脈采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射聯(lián)合麻醉腫脹注射技術(shù)，進(jìn)一步減少了術(shù)中出血量，同時(shí)大大減少了手術(shù)切口數(shù)量，取得微創(chuàng)美觀的效果，使患者術(shù)后更快更早的恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用相應(yīng)的減少，同時(shí)提高了術(shù)后生活質(zhì)量。而對(duì)兩組數(shù)據(jù)中手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，改良組較傳統(tǒng)組延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮原因?yàn)樾g(shù)中超聲引導(dǎo)操作耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，此外兩種不同濃度的泡沫硬化劑需分開(kāi)配置，同樣消耗一定時(shí)間，但是筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的增加并不影響改良手術(shù)所帶來(lái)的收益。最終對(duì)兩組數(shù)據(jù)術(shù)后6個(gè)月兩組復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而參閱相關(guān)研究則顯示，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，泡沫硬化劑注射療法在術(shù)后具有更高的復(fù)發(fā)率[14,15]。分析導(dǎo)致本次研究結(jié)果的原因?yàn)椋孩俦狙芯繕颖玖枯^小且隨訪時(shí)間短，使檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生了一定的偏倚；②本研究改良術(shù)式小腿段大隱靜脈主干及其屬支曲張靜脈采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑聯(lián)合麻醉腫脹技術(shù)，增加了血管腔的閉合率，同時(shí)對(duì)術(shù)中超聲所觀察到反流的交通支給予剝除處理，再有就是對(duì)上段大隱靜脈主干進(jìn)行了剝除，解決了反流問(wèn)題，幾種操作共同作用降低了復(fù)發(fā)率。本研究存在一定不足之處，例如未對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行大樣本量，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，且未對(duì)兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查研究。

表2 兩組手術(shù)一般情況各檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量

表3 兩組手術(shù)復(fù)發(fā)率

綜上，本次研究中的改良手術(shù)在治療原發(fā)性下肢淺靜脈曲張中具有術(shù)中出血少，對(duì)身體創(chuàng)傷小，且具有更好的微創(chuàng)效果，同時(shí)大大縮短了術(shù)后住院時(shí)間，降低了住院花費(fèi)；而且改良術(shù)式并沒(méi)有導(dǎo)致術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率的增加，是一種值得推廣的聯(lián)合術(shù)式。