方金滿，張建鋒，韓晗，王偉，魏前燈，張寶

（中國(guó)科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤中心胃腸外科，安徽 合肥）

0 引言

胃癌行全胃切除術(shù)是胃腸病學(xué)中的高難度、創(chuàng)面較大手術(shù)之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道全胃切除術(shù)后30天的發(fā)病率為36%，死亡率為4.7%[1]，其中術(shù)后并發(fā)癥有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（16%）、膿毒癥（15%）、器官/間隙感染（9%）和手術(shù)部位感染（8%）。其他已知的嚴(yán)重并發(fā)癥是胰瘺和吻合口功能不全。由于這些很難管理，全胃切除術(shù)后并發(fā)癥的處理是必要的。

肥胖是消化道手術(shù)后并發(fā)癥的已知危險(xiǎn)因素[2]。盡管體重指數(shù)（BMI）通常被用作肥胖指數(shù)，但它并不總是反映肥胖程度[3]。也有報(bào)道稱(chēng)，在相同的BMI水平下，亞洲人的體脂百分比比白種人高[4-5]。

最近的研究表明，高內(nèi)臟脂肪區(qū)（VFA）與消化道手術(shù)的不良結(jié)局有關(guān)[6-7]。然而，關(guān)于VFA與全胃切除術(shù)關(guān)系的研究很少。在本研究中，我們證明VFA比BMI更能預(yù)測(cè)全胃切除術(shù)后的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2018年5月至2020年1月就診中國(guó)科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院患者，對(duì)年齡沒(méi)有限制，患者的ECOG表現(xiàn)狀態(tài)評(píng)分范圍為0至2。樣本中還包括其他器官的切除以及那些在新輔助化學(xué)療法后進(jìn)行過(guò)手術(shù)的器官。診斷行胃鏡及腹部CT實(shí)驗(yàn)室檢查，胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)系病理[8]。淋巴結(jié)清掃和胃重建根據(jù)日本胃癌的分類(lèi)確定[8]。臨床上有T2，T3，T4a，T4b或N +的患者接受了D2解剖；臨床T1a或部分T1b N0的患者接受D1或D1 +解剖。我們回顧性評(píng)估了住院患者的術(shù)前特征，包括年齡，性別，糖尿病史，心臟史，肺史和慢性腎臟病史。我們還評(píng)估了術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，例如胃切除術(shù)與脾切除術(shù)，胃切除術(shù)與空腸造口術(shù)，回收的淋巴結(jié)數(shù)目，手術(shù)時(shí)間，失血和病理分期。病理結(jié)果由日本胃癌的分類(lèi)確定。在手術(shù)后30天內(nèi)。這包括心臟并發(fā)癥，肺炎，腸梗阻，吻合口漏，胰瘺，切開(kāi)性SSI，腹部膿腫和出血。根據(jù)CT掃描結(jié)果或腹部引流的特征診斷出吻合口漏。如果術(shù)后3天后胰腺周?chē)鞴艿牡矸勖负看笥谄湔Ｑ迳舷薜娜?，則可診斷為胰腺瘺[9]。切口SSI的診斷基于對(duì)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心預(yù)防SSI的指南[10]。

脂肪區(qū)域的評(píng)估我們?cè)诳捎玫腃T掃描圖像上以臍帶水平測(cè)量了VFA和皮下脂肪區(qū)域（SFA）（Light Speed VCT 64）切片CT。術(shù)前4周行CT檢查。為了計(jì)算VFA，我們首先追蹤腹膜內(nèi)組織的輪廓[11,12]。此后，使用該輪廓的區(qū)域，我們確定了CT數(shù)的直方圖，范圍從-150HU到-50HU[13]。通過(guò)使用手動(dòng)跟蹤的皮下區(qū)域輪廓以類(lèi)似方式計(jì)算SFA[3]。這些標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)亞洲人并將內(nèi)臟肥胖的臨界值設(shè)為100cm2。由于我們的研究?jī)H包括中國(guó)人，因此我們使用了VFA的臨界值為100cm2?；颊叻譃閮山M：高 VFA組（n=8，≥ 100cm2）和低 VFA組（n=8，<100cm2）。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用卡方檢驗(yàn)對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行單變量分析，并使用 U檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行分析。P值<0.05被認(rèn)為是有意義的。單變量中P值<0.05的變量然后將分析輸入到邏輯回歸模型中進(jìn)行多元分析。

因此高VFA比BMI更能預(yù)測(cè)全胃切除術(shù)后的吻合口滲漏和SSI。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮VFA值。

2 結(jié)果

2.1 基線特征的比較

我們比較了兩組的基線特征（表1）。各組的平均年齡相似（高VFA組：70.8±9.7歲，低 VFA組：70.7±10.2歲 ;P=0.71），ASA評(píng)分，疾病分期和潛在疾病。兩組之間的BMI（P<0.0001），VFA（P<0.0001），SFA（P<0.0001），總脂肪面積（P<0.0001）和慢性腎臟病病史（P=0.005）有顯著差異。

2.2 手術(shù)結(jié)果與術(shù)后比較并發(fā)癥

與低VFA組相比，高VFA組吻合口漏發(fā)生率較高（P= 0.03）和切開(kāi)SSI（P= 0.001）。其他因素未觀察到明顯差異（表2）。

表1 胃切除術(shù)的患者的基本資料比較（n = 16）

表2 胃切除術(shù)后的相關(guān)結(jié)果及并發(fā)癥比較（n=16）

2.3 吻合口漏和切口SSI的危險(xiǎn)因素我們使用單變量分析來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)因素適用于各種變量的吻合口漏血和切開(kāi)SSI，年齡和VFA是吻合口漏的危險(xiǎn)因素，而B(niǎo)MI和VFA是切口SSI的危險(xiǎn)因素。在包括這些因素的多元分析中，只有VFA被確定為吻合口漏的預(yù)測(cè)因子（危險(xiǎn)比[HR] 4.62； 95%置信區(qū)間[CI] 1.02-21.02；P=0.048]（表 3和 4）和切開(kāi) SSI（HR 4.32； 95%CI 1.18-15.80；P=0.027）（表 5和 6）。

表3 胃切除術(shù)后吻合口漏相關(guān)因素的單因素分析

表4 胃切除術(shù)后吻合口漏相關(guān)因素的多因素分析

表5 胃切除術(shù)后切口SSI 相關(guān)因素的單因素分析

表6 胃切除術(shù)后切口SSI 相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

根據(jù)我們的研究結(jié)果，我們得出了兩個(gè)結(jié)論：1）高VFA是預(yù)測(cè)全胃切除術(shù)后吻合口漏出的風(fēng)險(xiǎn)因素，比高BMI可能更有用；2）與高SFA相比，高VFA導(dǎo)致更多的切口SSI。

關(guān)于消化外科手術(shù)后VFA與并發(fā)癥之間的關(guān)系已有一些研究[14-15]。一些研究報(bào)告說(shuō)，VFA在預(yù)測(cè)胃切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面比BMI更有用。 Sugisawa等。研究表明內(nèi)臟脂肪過(guò)多是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。胃切除術(shù)后胰腺相關(guān)感染和吻合口漏[16]德永等研究了胃切除術(shù)后脂肪面積與早期手術(shù)結(jié)果之間的關(guān)系[17]，并得出結(jié)論，過(guò)多的內(nèi)臟脂肪很可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染，例如吻合口漏，胰腺相關(guān)感染和腹腔內(nèi)膿腫。田中等評(píng)估了全胃切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（包括VFA）[18]，發(fā)現(xiàn)與BMI相比，VFA值是更好的胰瘺指標(biāo)。我們的研究表明，VFA可用于預(yù)測(cè)吻合口漏出血，以前的研究沒(méi)有考慮患者既往疾病病史（例如心血管疾?。┮约胺逝诌@些不良因素可能是由于微循環(huán)不足引起的吻合口漏發(fā)生的原因[19-20]，并且可能混淆了它們的結(jié)果。因此，在我們的研究中，我們考慮了基線特征，例如心臟病史或糖尿病，可能會(huì)影響吻合口漏的發(fā)生。

胃切除術(shù)后術(shù)后吻合口漏[19]。盡管已將某些因素（如脾切除術(shù)或營(yíng)養(yǎng)不良）確定為吻合口漏的危險(xiǎn)因素[21-22]，但據(jù)報(bào)道，吻合口處縫合緊張也是危險(xiǎn)因素[16,23]。

在我們的研究中，與高SFA相比，高VFA導(dǎo)致更多的切口SSI。邁克等評(píng)估了切口SSI的發(fā)病率并確定了消化外科手術(shù)后的預(yù)測(cè)因素[24]。我們的單中心研究只有少數(shù)患者。我們認(rèn)為在更早的時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查以增加患者數(shù)量是不合適的，因?yàn)橐部赡馨ń邮芰瞬煌课皇中g(shù)的患者。

總之，高VFA相比BMI在預(yù)測(cè)胃切除術(shù)后在腸瘺及切口感染作用更大，所以在圍手術(shù)期間值得外科醫(yī)生使用和推廣。