孫紅

（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州）

0 引言

急性心衰是指臨床常見的一類短期內(nèi)心功能嚴重失代償?shù)男膬?nèi)科常見危重癥疾病。此類疾病起病快，進展迅速，預(yù)后不良，死亡率高，它可出現(xiàn)心排出量顯著下降、心臟功能或結(jié)構(gòu)的障礙，并可導致急性肺水腫、機體內(nèi)各器官的灌注不足，嚴重時刻出現(xiàn)死亡的臨床綜合征[1-2]。目前社會已步入老年化社會，心血管事件的發(fā)病率居高不下，伴隨著人口高齡化后，由于心臟器質(zhì)性病變及生理狀態(tài)退化，心力衰竭成為心血管事件的終末期改變，利尿藥物、強心藥物等聯(lián)合治療方案，層出不窮，但其綜合治療療效欠佳，且強心藥物在治療時出現(xiàn)的致心律失常及其他不良反應(yīng)，限制了其的應(yīng)用[3-5]。另外在急性心衰時，許多患者在急性期因急性肺淤血，而出現(xiàn)的組織缺氧，隨之出現(xiàn)不可逆的各器官功能障礙，因此，如何有效的改善急性心衰時的癥狀及急性肺淤血，才能有效的減少急性心衰發(fā)作的住院及死亡風險[6]。近年來，有研究報道：無創(chuàng)呼吸機正壓通氣在治療心力衰竭患者有臨床療效，呼吸末正壓可有效改善心輸出流，減少肺淤血的發(fā)生，臨床療效肯定[7-10]，但在大多數(shù)急性心衰患者全身液體負荷高，器官組織水腫明顯，因此在治療急性心衰時，如何有效的減輕心臟前負荷，改善組織水腫，成為有效心衰必不可少的一步[11]。目前許多研究表明，隨著袢利尿劑的廣泛應(yīng)用，及基礎(chǔ)心、肺、腎等器官功能退化，許多老年性終末期心衰對袢利尿劑抵抗[12]，且大劑量的袢利尿劑使用會加重腎臟負擔，出現(xiàn)其他不良并發(fā)癥，綜上各種因素影響了袢利尿劑的使用。因此，亦有研究針對利尿劑的抵抗問題，推薦使用一類口服的精氨酸加壓素（AVP）V2受體的新型拮抗劑，此類藥物可拮抗AVP在心衰時的作用，減少水潴留，并能改善低鈉血癥，同時不會影響腎功能[13]。因此，本研究綜合以上研究，探討無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合托伐普坦治療急性心衰的臨床療效，將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年5月至2019年9月在我院確診為急性心衰的56例患者的臨床資料，全部入選對象的診斷均符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》，其心功能分級符合Killip分級II-IV級。所有患者均有完整的臨床資料，并均簽署知情同意書，根據(jù)自愿選擇原則，分別選擇無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合托伐普坦治療或常規(guī)藥物治療，并完成所有治療。排除標準：①有嚴重肺大泡、既往有氣胸病史、面部手術(shù)畸形和昏迷嘔吐，及不能佩戴無創(chuàng)面罩的患者；②有縮窄性心包炎、大量心包積液、嚴重心瓣膜疾病等患者；③有活動性肺結(jié)核、活性性大咯血或嚴重凝血障礙患者；④終末期腎臟疾病患者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方案

全部急性心衰患者均接收常規(guī)致病誘因（如感染等）的病因治療、營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、調(diào)脂、預(yù)防血栓等常規(guī)藥物治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予常規(guī)袢利尿劑、強心藥物治療，而治療組患者同時給予無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣治療（參數(shù)設(shè)置：模式SIMV，吸氣末壓力14-20cm H2O，呼氣末壓力6-10cm H2O，呼吸頻率12-18次/分），及聯(lián)合托伐普坦治療（45mg/d口服）。

1.2.2 研究方法

收集2組急性心衰患者的性別、年齡，及治療前后的心率、血壓、呼吸、動脈血氣分析、24小時尿量、腦鈉肽前體、血清電解質(zhì)、心功能分級，及所需住院時間、住院費用。并觀察2組患者出現(xiàn)的不良并發(fā)癥。

1.2.3 評價標準

急性心衰分級采用Killip分級II-IV級: I級心衰患者無明顯心功能的損害，肺部未聞及啰音；II級為輕到中度心衰，體格檢查可聞及肺部啰音、S3奔馬率，胸片提示肺淤血；III級重度心衰，體格檢查可聞及超過兩肺的50%以上的肺部啰音，胸片提示肺淤血；IV級心源性休克。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)。全部計量資料中的各樣本均符合正態(tài)分布，并以±s表示，2組間的樣本比較采用t檢驗；重復(fù)測量的資料組間比較，采用重復(fù)測量資料的方差分析；計數(shù)資料采用百分率表示，2組間比較則選用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對照組急性心衰患者的一般資料比較

2組急性心衰患者的年齡、性別構(gòu)成和治療前的心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。

表1 治療組和對照組患者的一般資料比較

2.2 治療組和對照組急性心衰患者不良反應(yīng)觀察

在研究過程中，對照組患者出現(xiàn)急性腎功能不全4例，聽力下降1例、低鉀血癥5例、嚴重心律失常1例，而治療組未出現(xiàn)急性腎功能不全、高鉀血癥及聽力下降的病例，但出現(xiàn)3例高鈉血癥、腹脹3例。與對照組急性心衰患者相比較，治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），見表2。

表2 治療組和對照組患者的不良反應(yīng)和死亡情況比較

2.3 治療組和對照組急性心衰患者的生存狀態(tài)的分析

以1個月時間為隨訪終點，觀察2組患者的生存狀態(tài)。對照組出現(xiàn)10例死亡患者，治療組出現(xiàn)4例死亡患者。與對照組相比較，治療組的生存率顯著優(yōu)于治療組（P＜0.05，見圖3）。

2.4 治療組和對照組急性心衰患者的治療前后的臨床療效評價

選取在治療前及或治療1天后的2組急性心衰患者的心率、平均動脈壓（MAP）、呼吸、動脈血氣分析（PH、PCO2、PO2）、腦鈉肽前體、心功能分級作為評價指標。治療前，2組上述指標無顯著差異（P均 >0.05），較治療前改善（P均 <0.05），且上述指標均優(yōu)于對照組（P均 <0.05），見表 3。

3 討論

急性心衰作為老年性終末期心臟疾患，在老年人群中多發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。心功能不全患者常常因感染、急性心肌缺血、急性心肌細胞損傷、慢性肺阻塞性肺病、高血壓危象等涉及多器官的疾病加重而誘發(fā)，一年病死率可高達40%[14]，其中研究報到，NYHA分級中的IV級心衰患者的1年病死率可高達約50%，嚴重威脅患者的生命安全[15]。但隨著目前的診療技術(shù)日新月異，如何有效的減低急性心衰的高死亡率，改善預(yù)后成為目前關(guān)注的熱點和難點。雖然有許多研究針對急性心衰的藥物治療采用了不同的聯(lián)合治療方案等，但因許多藥物包括常規(guī)的袢利尿劑和正性肌力藥物等，其涉及的不良反應(yīng)嚴重影響了其廣泛的應(yīng)用，特別是正性肌力藥物不能改善急性心衰的最終預(yù)后[16]。因此，迫切需要能積極有效干預(yù)急性心衰治療，穩(wěn)定血流動力學，改善組織氧供，改善預(yù)后的方法。越來越多的研究在常規(guī)治療方案以外尋找更有效的治療方案。越來越多的研究表明，使用無創(chuàng)呼吸機治療心功能不全患者是積極有效，其作用原理考慮如下：①無創(chuàng)呼吸機采用雙水平正壓通氣，可減少肺水腫液的滲出，改善患者換氣功能，提高組織氧供[17]；②呼氣末正壓可有效避免肺泡塌陷，減少無效死腔的面積，增加肺換氣功能；③呼氣末正壓可增高胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷[18]。且國內(nèi)外大多數(shù)學者的研究表明，呼吸末正壓在0-10 cm H2O，不會影響心排血量，不會影響血流動力學的穩(wěn)定，呼吸末正壓在4-12 cm H2O可促進心排指數(shù)升高，同時也消除許多心內(nèi)科專家擔心呼吸末正壓會影響左心功能及心輸出量的質(zhì)疑[19-20]。多份心衰指南亦推薦使用無創(chuàng)呼吸機作為治療的手段之一。

本研究在選用無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣的基礎(chǔ)上，同時考慮到患者近期組織灌注和氧供等問題及遠期療效等，需在合適時機上選用合理的利尿方案，減輕心臟前負荷和液體負荷，減少組織的水腫，利于組織的新陳代謝的恢復(fù)。考慮到目前的常規(guī)使用的利尿劑存在很多臨床問題，因為目前利尿劑藥物在臨床使用廣泛，常出現(xiàn)利尿劑抵抗，臨床醫(yī)生在一味追求利尿效果時，不斷的增加利尿劑的劑量，但隨之而來的問題是腎臟負擔加重，電解質(zhì)紊亂、尿酸代謝異常及糖脂代謝異常等，有研究報道利尿劑隨劑量顯著升高，而出現(xiàn)相應(yīng)的死亡率增加，眾多問題限制了利尿劑在終末期心臟疾病中的使用[21]，因此，有許多研究表明，采用不用靶點的利尿藥物治療成為研究的熱點，目前較多的是一種新型的口服精氨酸加壓素（AVP）V2受體的新型拮抗劑托伐普坦，它可避免出現(xiàn)低鉀血癥，并在利尿劑抵抗時，仍有利尿作用，并改善水鈉潴留，不影響腎功能，同時因可以快速有效的利尿，可有效改善包括腎、肝等重要臟器的淤血情況，保護器官功能。許多研究表明，托伐普坦可有效的治療心衰患者，特別是合并有低鈉血癥者。

綜上所述，選用無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣聯(lián)合托伐普坦有眾多的理論及研究支撐。本研究通過確診的急性心衰患者56例，來探討無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合托伐普坦治療的臨床療效及不良反應(yīng)觀察。治療組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，采用了無創(chuàng)呼吸機，聯(lián)合托伐普坦治療，可有效的改善心功能分級及臨床生命體征及各項指標，顯著減低死亡率，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且治療組患者的急性腎功能不全、低鉀血癥、嚴重心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣聯(lián)合托伐普坦治療急性心衰患者有較多的臨床療效，可提高患者的生存質(zhì)量，避免相應(yīng)的腎臟損傷等，減少因疾病導致的住院經(jīng)濟成本，為家庭及社會減少經(jīng)濟負擔，值得在臨床上推廣，但因入選本研究的例數(shù)及觀察指標的有效，可能存在觀察欠缺，因此，希望有更多的研究能充實此類研究。

表3 治療組與對照組急性心衰患者的臨床療效變化比較(±s)

表3 治療組與對照組急性心衰患者的臨床療效變化比較(±s)

注：上述比較交互作用P 均>0.05

項 目 治療前 χ2/t 值 P 值 治療 1天后 χ2/t 值 P 值治療組 對照組 治療組 對照組心率（次/分） 126.9±8.3 127.4±9.1 0.199 0.843 101.5±11.3 110.6±16.5 2.419 0.019 MAP（mmHg） 107.5±30.8 112.7±29.4 0.603 0.549 100.1±11.8 109.3±20.9 2.025 0.048呼吸（次/分） 32±4 32±5 0.479 0.634 25±5 28±6 2.156 0.036 PH 7.28±0.05 7.27±0.06 0.568 0.572 7.33±0.04 7.31±0.05 2.054 0.045 PO2（mmHg） 56.3±4.5 56.9±4.6 0.444 0.659 75.0±7.4 66.9±9.0 3.711 0.000 PCO2（mmHg） 57.0±4.3 57.8±5.4 0.574 0.568 47.4±7.0 54.1±9.3 3.046 0.004腦鈉肽前體 12221±1782 11929±2074 0.564 0.575 10216±1240 11383±2423 2.268 0.027心功能分級 2.9±0.9 2.8±0.8 0.343 0.733 2.3±0.7 2.8±1.0 2.045 0.046