梁佳 ，郭傳運(yùn) ，陳曉平 ，張燚

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院, 寧夏 銀川；2.中核四0四醫(yī)院耳鼻喉科，甘肅 嘉峪關(guān)；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）附屬公利醫(yī)院耳鼻喉科，上海）

0 引言

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis ,AR)是一種常見的慢性鼻部疾病，主要是人體接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)，多種炎性細(xì)胞( 如 T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等)參與的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病[1-3]。變應(yīng)性鼻炎患病率高且呈逐年上升趨勢(shì)，已成為國(guó)際關(guān)注的全球性疾病[4]。全世界范圍內(nèi)變應(yīng)性鼻炎的平均患病率約為20%，我國(guó)11個(gè)中心城市自報(bào)變應(yīng)性鼻炎的患病率為8%～20%，不同地區(qū)間差異很大[5-8]。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是打噴嚏、流清涕、鼻癢及鼻塞，并可進(jìn)一步誘發(fā)支氣管哮喘、過敏性結(jié)膜炎以及分泌性中耳炎、鼻竇炎、鼻息肉、咽炎等多種疾病，對(duì)個(gè)人和社會(huì)而言，健康負(fù)擔(dān)重且常常被低估[9]。傳統(tǒng)常規(guī)治療所采用的鼻內(nèi)或口服給藥往往個(gè)體差異較大，周期長(zhǎng)，停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期使用療效降低，患者難以堅(jiān)持[10]；近年來新興的免疫治療方法雖然可以改變患者疾病的進(jìn)程，具有長(zhǎng)期效果，但其治療周期長(zhǎng)，同時(shí)禁忌證較多，可能出現(xiàn)局部和全身不良反應(yīng)[11,12]。本文采用隨機(jī)分組對(duì)照的研究方法，對(duì)2017年至2018年間來治療的變應(yīng)性鼻炎患者共180例的治療效果進(jìn)行評(píng)估分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至 2018 年 12 月間于本科門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的變應(yīng)性鼻炎患者180例，其中男性患者有 81 例，女性患者有 99例，他們的年齡為 14～88歲，平均（44.71±17.93）歲，我們采用隨機(jī)數(shù)表法將這 180 例患者分為治療組，對(duì)照組1，對(duì)照組2，各60例。三組患者的一般資料無明顯差異，數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）研究整體具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（2015年，天津）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②患者臨床資料完整，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求；③患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由其他疾病引發(fā)的繼發(fā)性鼻炎者，包括嚴(yán)重的鼻中隔偏曲患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心、肺、肝、腎等其他基礎(chǔ)性疾病者；④原發(fā)性腫瘤患者或精神失?；颊?；⑤入組前2周內(nèi)使用其他藥物治療本病者； ⑥不能耐受本研究治療者。

2 治療方法

為治療組患者進(jìn)行微波+丙酸氟替卡松治療，為對(duì)照組1單給與微波治療，對(duì)照組2單給與丙酸氟替卡松藥物治療。 兩兩觀察對(duì)比患者的臨床療效，并將對(duì)比的結(jié)果及三組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。

2.1 治療組

為治療組患者進(jìn)行微波+丙酸氟替卡松治療，具體的方法是：①患者取坐位，使用丁卡因棉片對(duì)其進(jìn)行鼻腔黏膜表面麻醉，麻醉的范圍為鼻中隔前上方、中鼻甲、鼻丘及下鼻甲， 麻醉 3min 后將棉片取出更換一次，更換2次。對(duì)麻醉效果不佳的患者加用1%的利多卡因行下鼻甲粘膜下浸潤(rùn)麻醉，沿患者的鼻甲由下鼻甲前端刺入鼻腔黏膜內(nèi)，直至達(dá)到最后端，在過程中應(yīng)保證鼻后端黏膜不被穿透。②使用 MTC-4 型多功能微波治療儀為患者進(jìn)行治療，治療儀的輸出功率為30-40W。③選微波針狀探頭放置在患者鼻中隔前上方和鼻丘處，接觸面積為 0.8cm2，以輻射點(diǎn)處的鼻腔黏膜發(fā)白為度，時(shí)間控制為3s。伴有下鼻甲肥大患者，將針狀探頭取下鼻甲中、后段2-3個(gè)點(diǎn)刺入下鼻甲粘膜，時(shí)間3-4s。④在治療過程中，應(yīng)時(shí)刻保證患者鼻腔的清潔，及時(shí)清理其鼻腔內(nèi)的分泌物。⑤術(shù)后，讓患者使用丙酸氟替卡松進(jìn)行治療，1-2次 /天，共使用2周；⑥術(shù)后隔日來院復(fù)查，清除患者鼻腔內(nèi)偽膜，預(yù)防鼻腔粘連。7對(duì)于病情較重的患者，可在 2 周后重復(fù)治療1次。

2.2 對(duì)照組

為對(duì)照組1單給與微波治療，具體方法同治療組，術(shù)后依然隔日來院復(fù)查，清除患者鼻腔內(nèi)偽膜，預(yù)防鼻腔粘連。對(duì)于病情較重的患者，可在 2 周后重復(fù)治療 1 次。但不給予丙酸氟替卡松治療。

為對(duì)照組2單給與丙酸氟替卡松進(jìn)行治療，具體的方法是：①每日1次，每清晨清理鼻腔后各鼻孔各1-2噴，癥狀嚴(yán)重患者每日早晚各1次，每個(gè)鼻孔各2噴；②當(dāng)癥狀得到控制時(shí)，維持劑量為每日1次，每個(gè)鼻孔1噴。每日最大劑為每個(gè)鼻孔不超過4噴；③老年患者：用量同成年患者；④兒童：每日1次，每個(gè)鼻孔各1噴。癥狀嚴(yán)重需每日2次，每個(gè)鼻孔各1噴，每日最大劑量為每個(gè)鼻孔不超過2噴。

2.3 觀察內(nèi)容和記分標(biāo)準(zhǔn)[1]，見表1。

表1 癥狀體征記分標(biāo)準(zhǔn)

2.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

將患者治療前、治療后進(jìn)行癥狀和休征評(píng)估記分，改善的百分率按下列公式評(píng)定變應(yīng)性鼻炎的療效: ( 治療前總分－治療后總分) /治療前總分×100%，百分率> 50% 為顯效，20%～50%為有效，百分率≤20%為無效[1]。

應(yīng)用 SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05或0.01 時(shí)，視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 三組治療積分比較

三組患者各自給與不同治療，如表2所示，在治療1周、1月后隨訪時(shí)，治療組分別與對(duì)照組1、對(duì)照組2的積分相比較，發(fā)現(xiàn)存在顯著性差異（即P＜0.01），且治療組療效明顯效優(yōu)于2個(gè)對(duì)照組。在治療后6個(gè)月隨訪時(shí)，治療組與對(duì)照組2的積分相比仍然存在顯著性差異（即P＜0.01），且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，但治療組與對(duì)照組1的積分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P＞0.05）。

表2 治療后不同時(shí)間積分比較

4.2 三組治療療效比較

4.2.1 三組患者各自給與不同治療后1周，治療組與對(duì)照組1、對(duì)照組2進(jìn)行有效率比較，如表格3.1所示，存在顯著性差異（即P<0.05）。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行三組治療有效率間兩兩比較，如表格3.2所示，治療組分別和對(duì)照組1、對(duì)照組2的有效率均存在顯著性差異（即P<0.05或0.01）；對(duì)照組1和對(duì)照組2的有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P>0.05）。如表格3.3所示，治療組患者鼻癢癥狀和體征改善尤為明顯。

表格3.1 三組治療后1 周有效率比較

表格3.2 治療1 周組間有效率比較

表格3.3 三組治療后1 周記分比較

4.2.2 三組患者各自給與不同治療后1月，治療組與對(duì)照組1、對(duì)照組2進(jìn)行有效率比較，如表格4.1,4.2,4.3所示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P>0.05）。

表格 4.1 三組治療后1 月有效率比較

表格 4.2 治療1 月組間有效率比較

表格 4.3 三組治療后1 月記分比較

4.2.3 三組患者各自給與不同治療后6月，治療組與對(duì)照組1、對(duì)照組2進(jìn)行有效率比較，如表格5.1所示，存在顯著性差異（即P<0.05）。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行三組治療有效率間兩兩比較，如表格5.2所示，治療組和對(duì)照組1的有效率顯著性差異不存在（即P>0.05）；治療組與對(duì)照組2的有效率均存在顯著性差異（即P<0.05）；對(duì)照組1和對(duì)照組2的有效率存在顯著性差異（即P<0.05）。如表格5.3所示，微波治療主要在打噴嚏，流涕，鼻塞三組癥狀及體征上改善明顯。

表格 5.1 三組治療后6 月有效率比較

表格 5.2 治療6 月組間有效率比較

表格5.3 三組治療后6 月記分比較

5 討論

微波是一種高頻的電磁波，臨床治療中利用其熱能的效應(yīng)，使組織凝固，并具有損傷范圍小、邊界清、無焦痂的特點(diǎn)。下鼻甲粘膜下有豐富的膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，微波局部熱凝后破壞了這些細(xì)胞，可使下鼻甲縮小，血管舒張減輕，腺體分泌減少，明顯減輕患者的鼻塞，流涕的癥狀；鼻丘是變應(yīng)性鼻炎的敏感區(qū)域之一，微波熱凝破壞此區(qū)域，降低鼻腔黏膜的過敏反應(yīng)；同時(shí)破壞篩前神經(jīng)外側(cè)支降低鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性，減輕患者鼻癢、打噴嚏的癥狀。治療后給與丙酸氟替卡松藥物治療，減輕術(shù)后組織水腫、鼻塞、流體癥狀，減輕患者的不適感，同時(shí)可以預(yù)防術(shù)后鼻腔粘連。

通過本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，三種治療方法均可改善變應(yīng)性鼻炎患者的癥狀、體征積分，但微波聯(lián)合丙酸氟替卡松治療組在治療后1周、1月、6月3個(gè)時(shí)間觀察窗積分改善均優(yōu)于兩個(gè)對(duì)照組，且隨時(shí)間推移積分改善逐步提高趨勢(shì)。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，主要由于微波治療后鼻腔創(chuàng)面黏膜會(huì)有短時(shí)期的水腫，并有偽膜形成，所以前期患者鼻塞和水樣涕癥狀改善不明顯，聯(lián)合給與丙酸氟替卡松治療可以進(jìn)一步減緩患者鼻腔黏膜創(chuàng)傷后反應(yīng)，減輕以上兩項(xiàng)癥狀，增強(qiáng)療效。丙酸氟替卡松治療作為變應(yīng)性鼻炎治療指南推薦治療方法，但給藥個(gè)體差異較大，需維持治療，患者難以堅(jiān)持，患者長(zhǎng)期用藥后，有效率也會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，提示丙酸氟替卡松藥物治療可能存在后期藥物耐受現(xiàn)象。

綜上所述，微波聯(lián)合丙酸氟替卡松治療是治療變應(yīng)性鼻炎的一種有效方法，聯(lián)合治療的患者術(shù)后癥狀輕，且避免了長(zhǎng)期用藥，在治療后癥狀改善效果明顯優(yōu)于僅給與單一治療的患者。綜上所述，采用微波聯(lián)合丙酸氟替卡松治療變應(yīng)性鼻炎，療效佳，臨床上值得推廣。