姜穎，楊光靜

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都；2.重慶市中醫(yī)院，重慶）

0 引言

急性重癥胰腺炎(SAP) 約占急性胰腺炎的5%-10%[1]，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，此外該病以起病急，進(jìn)展快為基本特征，同時也會并發(fā)各種并發(fā)癥[2]。如果及時給予急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)，甚至可以減少手術(shù)治療的機(jī)會，提高患者的生存質(zhì)量[3]。本研究主要針對循證護(hù)理對急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象

確診為急性重癥胰腺炎（ASP），且均符合《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[4]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識不清晰，病情嚴(yán)重。②患有心、肝、肺等重要臟器的疾病。

1.1.2 文獻(xiàn)類型

所有針對循證護(hù)理對急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括患者的用藥護(hù)理等。試驗(yàn)組采用循證護(hù)理模式：①成立循證護(hù)理小組：由護(hù)士長帶頭科室資歷較高的護(hù)士成立循證護(hù)理小組，之后由護(hù)士長對小組成員進(jìn)行循證護(hù)理的指導(dǎo)培訓(xùn)。②提出循證護(hù)理問題：組內(nèi)全體成員對急性重癥胰腺炎患者的住院資料進(jìn)行分析揣摩，并針對如何提高急性重癥胰腺炎患者的治愈率，提出循證問題。③循證支持：小組成員分工搜集國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、圖書等尋找循證支持[5]。最后具體問題具體分析，給患者制定個性化的護(hù)理措施和方案。④循證護(hù)理措施：由小組成員監(jiān)督方案的實(shí)施情況，并及時反饋在實(shí)施過程中遇到的問題，同時對護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①療效 治愈：經(jīng)治療后，各項(xiàng)臨床癥狀均消失，且淀粉酶恢復(fù)正常；顯效：經(jīng)治療后，患者癥狀得到不同程度的改善，且淀粉酶檢查結(jié)果下降；無效：患者出現(xiàn)病情加重。有效率=（治愈患者人數(shù)+顯效患者人數(shù)）/總?cè)藬?shù)[6]。②并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 檢索策略

以“循證護(hù)理”、“急性重癥胰腺炎”、“療效”為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方等中文數(shù)據(jù)庫。以“evidence-based nursing”、“Evidence Based Nursing”“Nursing, Evidence-Based”“Nursing, Evidence Based”“severe acute pancreatitis” “curative effect”為關(guān)鍵詞檢索Pubmed、EMbase等英文數(shù)據(jù)庫，檢索2000-2019年所有關(guān)于循證護(hù)理治療急性重癥胰腺炎療效的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的摘要和目的, 排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對余下文獻(xiàn)的全文進(jìn)行閱讀，如果遇到有分歧無法確定是否納入的文獻(xiàn)則通過討論或由第3位研究人員決定是否納入。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。評價主要內(nèi)容包括①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③是否采用盲法；④不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；⑤發(fā)表偏倚；⑥其他偏倚。如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低則表明文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR值），各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示，分析納入研究的異質(zhì)性，若結(jié)果存在同質(zhì)性, 即P≥0.1,I2<50%時, 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若結(jié)果存在異質(zhì)性, 即P＜0.1,I2≥50%時, 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

本次Meta分析共納入11篇RCT，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果

納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價結(jié)果

2.4 Meta 分析的結(jié)果

2.4.1 臨床有效率 共納入11篇RCT中，11項(xiàng)研究均把有效率作為評價指標(biāo)，治愈、顯效均視為有效，無效者視為無效，計(jì)算有效率的OR值及其95%CI。11項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.93，I2=0%<50%，各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：循證護(hù)理干預(yù)組有效率明顯高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.77,95%CI（2.38，5.96），P<0.00001]。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 循證護(hù)理較常規(guī)護(hù)理干預(yù)急性重癥胰腺炎患者的臨床療效的Meta 分析

圖3 循證護(hù)理較常規(guī)護(hù)理干預(yù)急性重癥胰腺炎患者并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析

2.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率 納入的11篇隨機(jī)對照試驗(yàn)中，有龔慧玲[7]等3項(xiàng)研究將并發(fā)癥的發(fā)生率作為評價指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.7，I2= 0%，各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 0.15，95%CI(0.05，0.40），P<0.01]。見圖 3。

2.5 發(fā)表偏倚

以臨床有效率為指標(biāo)繪制漏斗圖，顯示各研究點(diǎn)左右分布基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性小，見圖4。

圖4 針對有效率結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本次Meta分析納入的11項(xiàng)研究的基線齊，有可比性，但是納入研究的總體質(zhì)量都不高。在納入的11項(xiàng)研究中只有6項(xiàng)研究提到隨機(jī)分配，僅1項(xiàng)研究具體說明了使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配。所有文獻(xiàn)都沒有具體描述是否使用分配隱藏和盲法。

3.2 循證護(hù)理對急性重癥胰腺炎患者的效果評價

循證護(hù)理(EBN)是一種新型的護(hù)理模式，是指護(hù)理人員在護(hù)理活動的計(jì)劃中以有價值的、可靠的科學(xué)結(jié)果為依據(jù)，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人的愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，用證據(jù)對患者實(shí)施最有利的護(hù)理對策[8]。本研究的Meta分析結(jié)果顯示急性重癥胰腺炎患者應(yīng)用循證護(hù)理的療效優(yōu)于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，對患者進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)能提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時縮短患者的住院時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.3 局限性與啟示

本次Meta分析納入的11篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低，并且11篇文獻(xiàn)均把護(hù)理滿意度作為評價指標(biāo)，但是由于滿意度的調(diào)查工具不同無法進(jìn)行Meta分析，因此，需要開展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證本次Meta分析的結(jié)論。

4 小結(jié)

循證護(hù)理對急性重癥胰腺炎患者的干預(yù)效果優(yōu)于對照組的常規(guī)護(hù)理。在全球護(hù)理界迎來南丁格爾誕辰200周年之際，“護(hù)理新時代”社會運(yùn)動呼吁護(hù)理行業(yè)通過提高護(hù)理對策水平來改善全民健康覆蓋[9]。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，臨床醫(yī)務(wù)人員開始思考傳統(tǒng)的護(hù)理技術(shù)的合理性和科學(xué)性。循證護(hù)理是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜的過程，能結(jié)合證據(jù)從患者實(shí)際需求出發(fā)制定個性化的臨床護(hù)理方案。急性重癥胰腺炎病情較重，發(fā)病較急，傳統(tǒng)的護(hù)理可能已經(jīng)滿足不了醫(yī)務(wù)人員和病人的需要。這也對護(hù)理工作提出了更高的要求[10]，同時這也給了循證護(hù)理提供了更好的發(fā)展和研究機(jī)會。但是由于本次研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低，因此今后需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的有關(guān)循證護(hù)理干預(yù)急性重癥胰腺炎的臨床研究，來進(jìn)一步證實(shí)循證護(hù)理對急性重癥胰腺炎的臨床療效。