馬淑芳，弓愛東

（武漢康健婦嬰醫(yī)院生殖中心，湖北 武漢）

0 引言

凍融胚胎復蘇移植 （frozen-thawed embryo transfer， FET）是人類輔助生殖技術中的重要部分，用于體外受精（in vitro fertilization,IVF）/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（Intracytoplasmic Sperm Injection,ICSI）新鮮周期移植未成功妊娠有剩余胚胎或各種因素不能新鮮胚胎移植而行全胚冷凍的患者。子宮內(nèi)膜容受性影響FET 周期的妊娠成功率重要因素。子宮內(nèi)膜準備方法對提高患者凍融胚胎解凍移植妊娠率至關重要，因此內(nèi)膜準備方案一直是生殖臨床醫(yī)生關注的熱點。

1 本資料和方法

1.1 研究對象

回本文回顧性分析本中心2018年1月至2019年6月凍融胚胎復蘇移植的1252個FET周期的臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標準

年齡≤35歲，移植日內(nèi)膜≥8mm，移植胚胎來源為卵泡期長方案根據(jù)子宮內(nèi)膜不同準備方案將患者分為4組，NC子宮內(nèi)膜準備151個移植周期為1組，HRT激素替代人工周期子宮內(nèi)膜準備1014個移植周期為2組，促排卵方案準備子宮內(nèi)膜9個移植周期為3組，長效促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa-HRT準備子宮內(nèi)膜方案78個移植周期為4組。

1.2.2 準備子宮內(nèi)膜的四種不同方案及分組

（1）NC組：根據(jù)患者平素月經(jīng)周期選擇月經(jīng)周期第8-10d陰道超聲了解子宮內(nèi)膜厚度并監(jiān)測卵泡發(fā)育，確定排卵日或卵泡16-18mm給予注射人絨毛膜促性腺激素HCG6000IU確定排卵日，黃體支持3-5d后行卵裂胚胎/囊胚復蘇移植。（2）HRT組：月經(jīng)第3-5d陰道超聲檢查及孕酮檢測，尿妊娠試驗陰性，內(nèi)膜<6mm，孕酮<1ng/mL后開始口服戊酸雌二醇（補佳樂，拜耳，德國），2mg，4mg，6mg3天遞增，9天后監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及血清雌二醇水平，適時調(diào)整藥物劑量，當子宮內(nèi)膜厚度≥8mm，并E2水平≥150pg/mL，給予黃體支持，黃體酮40mg，qd，im，聯(lián)合黃體酮膠囊（益瑪欣，仙琚制藥）100mg，bid，po，轉(zhuǎn)化3-5d后行卵裂胚胎/囊胚復蘇移植。（3）OI組：月經(jīng)周期第3-5d給予來曲唑（芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥）2.5mg，qd，po，定期監(jiān)測至卵泡發(fā)育成熟，肌肉注射HCG6000IU， 排卵后方案同NC周期。（4）GnRH-a-HRT組：月經(jīng)第2天排除妊娠后給予長效達必佳(3.75 mg/支)3.75mg肌肉注射,肌注后 28 d 復查B超及性激素, 內(nèi)膜厚度<6mm,孕酮<1ng/mL后方案同HRT。

1.2.3 觀察指標

根據(jù)不同組別不同移植胚胎數(shù)目及類型，來分析組間臨床妊娠率、著床率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率。

1.2.4 各個指標標準

胚胎移植后移植后 28d 經(jīng)陰道B 超示：宮內(nèi)可見孕囊回聲，胚芽及心管搏動者為臨床妊娠,子宮腔以外可見非均質(zhì)性包塊者為異位妊娠。 著床率＝孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%（單胚胎移植孕囊數(shù)僅計為1）。早期流產(chǎn)率＝孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。異位妊娠率＝異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。多胎妊娠率＝多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

1、2、3、4組作為實驗組采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 當理論數(shù)T<1，改用Fisher 確切法。

2 結(jié)果

2.1 4組間年齡、BMI、內(nèi)膜厚度變量均不服從正態(tài)分布，四組間選K個獨立樣本的非參數(shù)檢驗，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 不同組別中移植1枚卵裂胚胎的臨床結(jié)局，臨床妊娠率、著床率（移植1枚胚胎妊娠率和著床率相同）、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率四組間差異無統(tǒng)計學差異。（見表1）。

表1 移植1 枚卵裂胚妊娠結(jié)局不同內(nèi)膜準備方案

表2 移植2 枚卵裂胚妊娠結(jié)局不同內(nèi)膜準備方案

2.3 不同組別中移植2枚卵裂胚胎的臨床結(jié)局，臨床妊娠率、著床率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率（見表1）四組間，4組妊娠率和著床率高于其余3組。早期流產(chǎn)率、異位妊娠率1組最低。多胎率2組最低。但差異均無統(tǒng)計學意義。（見表2）。

2.4 不同組別中移植1枚囊胚的臨床結(jié)局，臨床妊娠率、著床率（移植1枚胚胎妊娠率和著床率相同）、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率（見表1）四組間，4組妊娠率和著床率高于其余3組，且差異存在明顯統(tǒng)計學意義。早期流產(chǎn)率、異位妊娠率1組優(yōu)勢。但差異均無統(tǒng)計學意義。（見表3）。

表3 移植1 枚囊胚妊娠結(jié)局不同內(nèi)膜準備方案

2.5 不同組別中移植2枚囊胚的臨床結(jié)局，臨床妊娠率、著床率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率（見表1）四組間，4組妊娠率和著床率高于其余3組，且差異存在明顯統(tǒng)計學意義。早期流產(chǎn)率、異位妊娠率1組優(yōu)勢。多胎率四組間排除3組僅1人外，4組多胎率最高。但差異均無統(tǒng)計學意義。（見表4）。

3 討論

凍胚解凍復制移植成功的關鍵是優(yōu)質(zhì)的胚胎和同步化的子宮內(nèi)膜相互配合, 但著床率始終徘徊在 20%-30%[1]。其中，如何提高子宮內(nèi)膜容受性是最近生殖醫(yī)生一直以來關注的熱點。著床失敗中 2/3 是由于宮內(nèi)膜容受性不良導致的[2]。所以如何在凍胚中準備內(nèi)膜的方案顯得尤其關鍵。本次回顧性分析武漢康健婦嬰醫(yī)院四種凍胚內(nèi)膜準備方案不同的臨床結(jié)局。為我們的臨床工作提供數(shù)據(jù)支持。

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于允許胚胎定位、粘附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而導致胚胎著床的狀態(tài),即“種植窗”，非常短暫,由卵巢甾體激素啟動, 多種細胞因子參與，如:胞飲突、整合素、白血病抑制因子、雌孕激素及其受體等。Groenewoud[3]研究結(jié)果：凍融胚胎移植的GnRHa 降調(diào)節(jié)激素替代方案內(nèi)膜準備方式比自然周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率更高，差異有顯著性。這與國內(nèi)學者的回顧性分析[4-9]一致：降調(diào)節(jié)HRT子宮內(nèi)膜準備方案能改善反復著床失敗的患者的子宮內(nèi)膜容受性，提高凍胚激動復蘇周期臨床妊娠率、著床率和持續(xù)妊娠率一致。Azimi等研究[10]認為GnRH-a預處理后血清雌激素水平的降低可能會改變后期子宮內(nèi)膜上種植窗的形成，亦有利于胚胎早期種植。本研究發(fā)現(xiàn)：降調(diào)節(jié)周期凍胚妊娠率和著床率高于其余三組，且單囊胚移植的明顯差異有統(tǒng)計學意義。這可能與長效 GnRH-a 能更好的降低內(nèi)源性LH,提高種植窗期子宮內(nèi)膜表面的白血病抑制因子,降低腹腔中白細胞介素-1, 腫瘤壞死因子等胚胎毒性因子的濃度,顯著改善改善胚胎種植環(huán)境，提高臨床妊娠率、著床率。本研究中降調(diào)節(jié)周期凍胚流產(chǎn)率并無優(yōu)勢。但差異均無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果表明，雖然降調(diào)節(jié)周期凍胚的妊娠率、著床率高于其余三組，但單囊胚的差異有統(tǒng)計學意義外，其余移植卵裂胚和移植2枚囊胚間并無統(tǒng)計學意義。所以認為降調(diào)節(jié)周期凍胚一定是最優(yōu)方案并未成立。臨床工作中需要結(jié)合患者既往內(nèi)膜準備方案、患者的臨床特點、患者依從性和 便利性、性價比等因素來綜合考慮。是否真的能夠完全提高臨床率和著床率需要大量的前瞻性研究。更多的樣本量來進一步驗證。

表4 移植2 枚囊胚妊娠結(jié)局不同內(nèi)膜準備方案