■ 朱留寶 楊思凡 宋春梅 丁小慶 吳巍巍 王克霞

1 研究背景

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[1]，要求改革完善公立醫(yī)院運行機制和醫(yī)務(wù)人員激勵機制，通過績效考核促進收入分配更科學、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。該《意見》指出人才隊伍建設(shè)與教學科研能力體現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，是反映三級公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和持續(xù)健康運行的重要指標[1]。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院自建院之初，便高度重視人才隊伍建設(shè)與教學科研能力提升，通過引入醫(yī)師費制度（physician fee,PF），設(shè)置科內(nèi)積分模塊，引導并激勵醫(yī)師平衡醫(yī)教研工作，積極參與到醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展之中。作者將選擇科內(nèi)積分運行實踐過程中的重點問題進行分析總結(jié)，提出科內(nèi)積分制度設(shè)計的優(yōu)化解決方案，以期更客觀全面地考評醫(yī)師在醫(yī)院發(fā)展、教學科研、醫(yī)療品質(zhì)等間接臨床行為方面的貢獻[2]。

2 科內(nèi)積分實踐中遇到的問題

PF主要由收入積分、年資積分和科內(nèi)積分構(gòu)成。其中科內(nèi)積分作為PF重新分配的重要依據(jù)之一，在實踐過程中主要從行政職務(wù)、科內(nèi)貢獻度、教學與研究、主管評價、醫(yī)療質(zhì)量與獎懲5個維度對醫(yī)師的間接臨床行為進行考核評價，并在各維度下設(shè)二、三級指標及賦分標準[2-3]作為醫(yī)師薪酬績效重新分配制度的基礎(chǔ)。醫(yī)院在實施科內(nèi)積分的4年里不斷分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題并加以改之，不斷實現(xiàn)合理化。其中主要問題：指標結(jié)構(gòu)有待調(diào)整優(yōu)化，指標構(gòu)成有待檢討完善，指標評價需客觀有效，評價效率低下，結(jié)果反饋不暢。

2.1 指標結(jié)構(gòu)有待調(diào)整優(yōu)化

科內(nèi)積分的結(jié)構(gòu)框架主要體現(xiàn)在其在PF中的總體占比以及內(nèi)部各級指標的構(gòu)成占比，是發(fā)揮科內(nèi)積分調(diào)控作用的基礎(chǔ)，受外部政策環(huán)境和內(nèi)部發(fā)展目標的合力影響。在新醫(yī)改大背景下，加之醫(yī)院處于發(fā)展初期，內(nèi)外部環(huán)境變化迅速，一定程度上挑戰(zhàn)著科內(nèi)積分的指標結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，要求不斷調(diào)整優(yōu)化才能切實發(fā)揮科內(nèi)積分的調(diào)控作用。

2.2 指標構(gòu)成有待檢討完善

科內(nèi)積分實施初期是在借鑒臺灣長庚紀念醫(yī)院實施經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進行的本地化，經(jīng)實踐檢驗發(fā)現(xiàn)其中一些指標設(shè)置或不符合本地實際、或與醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展目標不匹配。能否調(diào)整完善科內(nèi)積分指標構(gòu)成將直接影響科內(nèi)積分實施的可行性。因此需進行系統(tǒng)性檢討調(diào)整指標構(gòu)成。

2.3 指標評價需客觀有效

科內(nèi)積分制度設(shè)計之初便將客觀評價和主觀評價進行有機結(jié)合。其中客觀評價部分則基于對醫(yī)師間接醫(yī)療行為的期望設(shè)置了一系列的評價指標以期引導醫(yī)師行為。在運行中發(fā)現(xiàn)，部分科內(nèi)積分指標的評價依據(jù)為“是、否”的二分法，從一定程度上降低了指標評價結(jié)果的客觀真實性，造成評價結(jié)果與實際不符，影響科內(nèi)積分的引導激勵作用實現(xiàn)。

2.4 運行效率較低，反饋溝通不暢

科內(nèi)積分實施初期，從原始數(shù)據(jù)的收集整理、到評價數(shù)據(jù)的測算分析、再到積分結(jié)果的反饋溝通均采用人力手工作業(yè)模式，運行效率低下，反饋溝通不暢?？苾?nèi)積分相比收入積分與年資積分主要有評價周期長、指標涉及部門多、指標間鉤稽緊密等特點，是評價實施最復雜的積分項目，手工作業(yè)工作量大、數(shù)據(jù)易遺漏出錯、無法詳盡反饋評價結(jié)果，對于及時引導行為具有溝通上的挑戰(zhàn)性。

3 科內(nèi)積分制度設(shè)計優(yōu)化建議

3.1 調(diào)整賦分比重的合理性

PF制度設(shè)計過程中，對收入積分、年資積分和科內(nèi)積分等三類積分及其下設(shè)各級指標均配以固定的分值比重，并在細分到三級指標后輔以相應(yīng)的賦分標準實現(xiàn)客觀量化評價。分值比重是醫(yī)院的發(fā)展階段及工作重點的重要體現(xiàn)， PF制度三類積分項目以及科內(nèi)積分各級指標的配比均因依醫(yī)院發(fā)展階段的不同或工作重點的變化進行適當調(diào)整[4]。

以北京清華長庚醫(yī)院為例，醫(yī)院的十年發(fā)展規(guī)劃分為奠定基礎(chǔ)、塑造品牌和成就一流3個階段。在奠定基礎(chǔ)階段，醫(yī)療服務(wù)綜合能力是教學科研發(fā)展的基礎(chǔ)，為促進醫(yī)療服務(wù)綜合能力的提升、激勵醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，便將原來三三三配置的收入積分、年資積分及科內(nèi)積分調(diào)整為50%收入積分、25%年資積分和25%的科內(nèi)積分，科內(nèi)積分比重適當調(diào)低以促進實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)綜合能力提升的階段性目標。

在科內(nèi)積分內(nèi)部設(shè)置的過程中，亦根據(jù)醫(yī)院工作重點的不同，結(jié)合工作實際適當調(diào)整各級指標在科內(nèi)積分內(nèi)部的配比。如在一級指標“主管評價”項目下，原設(shè)“部長評價”占比10%、“科主任評價”占比5%，但考量工作實際，科主任比部長對醫(yī)師的實際工作情況更為了解，且為了提升科主任在科室建設(shè)發(fā)展過程發(fā)揮的調(diào)節(jié)引導作用，適當提升科主任的再分配權(quán)限，便將原配比調(diào)整為“部長評價”占比2.5%、“科主任評價”占比12.5%。

3.2 檢討指標設(shè)置的當期合理性

科內(nèi)積分評價指標體系應(yīng)基于醫(yī)院發(fā)展目標，以對醫(yī)師非臨床行為的期望為導向進行設(shè)計，故應(yīng)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展目標及外部環(huán)境做系統(tǒng)性檢討，剔除不具評價勝任力的舊指標，添加能反映醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展目標、體現(xiàn)對醫(yī)師間接臨床行為期望的新指標。

從醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展目標出發(fā)，需結(jié)合醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，分析醫(yī)院在不同發(fā)展階段的期望目標，增減評價指標、調(diào)整賦分依據(jù)，引導實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標。北京清華長庚醫(yī)院作為一所教學研究型醫(yī)院，現(xiàn)階段的重點任務(wù)是突破建設(shè)住培基地，以具備承擔臨床教學任務(wù)的能力。因此，在教學類指標的設(shè)置過程中應(yīng)充分考核醫(yī)師對住培基地建設(shè)方面的貢獻，可以在二級指標“參與公共事務(wù)貢獻”下增設(shè)“住培基地專委會委員”“住培結(jié)業(yè)考核考官”等三級指標，并明確賦分標準。而對于實踐初期已經(jīng)設(shè)置的三級指標“教育部高等學校教育指導委員會”，可結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)學教育發(fā)展目標考慮是否剔除或調(diào)整賦分標準。

針對既有指標，在醫(yī)院發(fā)展的不同階段可以有不同的內(nèi)涵。如可以通過設(shè)定不同級別類型的學術(shù)組織清單引導醫(yī)師加入其中真正有號召力的組織，與醫(yī)院發(fā)展目標及政府導向性保持一致。同樣，科研項目無論是“沖量”還是“求質(zhì)”，都可以通過在不同階段對各級科研項目賦予不同分值比重進行引導，從而實現(xiàn)醫(yī)院不同發(fā)展階段的期望目標。

從醫(yī)院外部環(huán)境出發(fā)，考慮部分指標原始評價數(shù)據(jù)獲得的可及性，亦需做出相應(yīng)的調(diào)整。以研究類指標的設(shè)計為例，二級指標“參與公共事務(wù)貢獻”下設(shè)三級指標“院外擔任科研項目評審專家情況”。在實踐中發(fā)現(xiàn)，科研行政主管部門經(jīng)常避開醫(yī)院科研主管部門直接聯(lián)絡(luò)專家本人分派任務(wù)，部分科研項目評審又涉及保密原則，且專家也經(jīng)常不及時主動報備，客觀上造成該指標原始數(shù)據(jù)獲取難度較大，不利于評價認定。且院外擔任科研項目評審工作，通常會有相應(yīng)的勞務(wù)津貼，是否應(yīng)納入科內(nèi)積分重復評價亦值得檢討，建議剔除該指標。

3.3 提升指標評價的客觀性

合理的行政職務(wù)設(shè)置是醫(yī)院及科室良好運行的重要保證。醫(yī)師因擔任行政職務(wù)而擠占醫(yī)療服務(wù)時間，會造成收入積分的降低，故科內(nèi)積分中設(shè)置行政職務(wù)類指標以作補償。主要包括科（系）負責人，分別負責科教育、研究、質(zhì)量的工作人員以及院內(nèi)各專業(yè)委員會委員和院內(nèi)科研項目評審專家。在科內(nèi)積分實踐初期，行政職務(wù)類指標評價通常以是否任職為賦分依據(jù)，而未實際考量相關(guān)人員的履職成效。實踐中發(fā)現(xiàn)存在個別人員未切實履職、對醫(yī)院及科室的運行發(fā)展貢獻度低但卻未區(qū)別賦分的情況，沒有體現(xiàn)“獎優(yōu)罰劣”的精神，有違科內(nèi)積分設(shè)計的初衷。

為切實發(fā)揮科內(nèi)積分各項指標的引導激勵作用，評價過程中應(yīng)注意細化各指標的評價內(nèi)容，重點添加成效評價。如前述行政職務(wù)評價，為督促醫(yī)師積極履行崗位責任，管控履職成效，應(yīng)構(gòu)建成效量化評價指標體系，要求行政職務(wù)隸屬管理部門結(jié)合工作重點、崗位職責要求細化賦分標準，依考評結(jié)果進行賦分，科內(nèi)積分總分可因考評結(jié)果而動態(tài)變化。

以負責科教育工作的任職為例，既有指標體系中分為科教學負責人和科室培訓考核小組成員兩類賦分，僅考慮是否任職，未考量履職成效。其中教學負責人一職應(yīng)從日常教學任務(wù)完成情況、特色教學活動開展情況、教學檔案管理情況、教學培訓成效等方面進行量化評價?？剂拷虒W考核工作的重要性及工作量，將考核小組成員項目獨立設(shè)置，根據(jù)醫(yī)師參加考核類別與時長、考核結(jié)果反饋情況等進行擔任考核工作的成效評價。詳見表1。

表1 建議優(yōu)化調(diào)整“負責科教育工作”指標評價體系

3.4 實現(xiàn)科內(nèi)積分運行的信息化

科內(nèi)積分是通過評價醫(yī)師在過去一個時間段內(nèi)的間接臨床行為貢獻實現(xiàn)對PF的重新分配調(diào)節(jié)，多數(shù)評價指標非即時指標，需要通過在一定的時間段內(nèi)才能更為客觀完整地反映醫(yī)師的貢獻差異。綜合考慮各指標間的差異性，結(jié)合薪資發(fā)放特點，通常將科內(nèi)積分的評價周期設(shè)定為1年，其中類似科研成果類指標的計分數(shù)據(jù)有效期為3年?？苾?nèi)積分原始數(shù)據(jù)來源廣泛，鉤稽密切，至少涉及醫(yī)務(wù)、教學、研究、人事等部門，計算后的積分結(jié)果又要返回經(jīng)管、人事等部門進行后端處理，故純手工作業(yè)難度大，易出錯。以“論文發(fā)表”為例，該指標作為評價醫(yī)師科研能力的重要指標之一，數(shù)據(jù)有效期間是3年，測算包括論文性質(zhì)、刊登雜志、作者排名、各作者署名單位的數(shù)量、共同作者情況、影響因子等6個維度的測算變量，手工核算及結(jié)果反饋具有相當?shù)碾y度。

為了更加公平合理地體現(xiàn)醫(yī)師的勞動成果，要保證評價數(shù)據(jù)準確規(guī)范，一要從源頭上規(guī)范數(shù)據(jù)納入標準、管控數(shù)據(jù)收集渠道、限定數(shù)據(jù)采集時限、提升數(shù)據(jù)采集效率、明確原始數(shù)據(jù)歸口管理部門，由該部門主要負責原始數(shù)據(jù)的采集篩選工作。二應(yīng)建立醫(yī)教研一體化的HIS管理系統(tǒng)，集成PF測算模塊，實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時共享，借助信息化手段提升數(shù)據(jù)收集測算的效率與質(zhì)量，養(yǎng)成就源輸入有關(guān)信息的習慣，最大限度降低人為錯誤的可能性；同時建立信息化反饋渠道，讓醫(yī)師可以實時查看自己的積分及明細數(shù)據(jù)，了解自己的得失分點，明確未來的努力方向，助力科內(nèi)積分的引導作用。

4 總結(jié)

醫(yī)院發(fā)展與時俱進，在不同的發(fā)展階段醫(yī)院的整體目標會有所側(cè)重。科內(nèi)積分作為對醫(yī)師間接臨床行為具有引導作用的績效考核制度，是有效的調(diào)控工具，而合理的指標體系設(shè)計、完整的數(shù)據(jù)采集、客觀的測算評價、有效的結(jié)果反饋都將影響其調(diào)控作用的發(fā)揮。因此，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展目標及外部宏觀環(huán)境，善用科內(nèi)積分制度、及時調(diào)整指標體系、細化評價內(nèi)容、完善采集標準、反饋結(jié)果明細等將有效發(fā)揮其引導作用，促使醫(yī)師工作與醫(yī)院的現(xiàn)階段總體目標保持一致，具有重要而深遠的意義。