■ 孔麗麗 張 靜 王鳳穎 張富云 劉鐵軍

工傷保險(xiǎn)是我國5大社會(huì)險(xiǎn)種之一，《工傷保險(xiǎn)條例》明確規(guī)定工傷保險(xiǎn)基金的支付范圍，包括職工工傷治療的相關(guān)費(fèi)用、康復(fù)性治療費(fèi)用及生活護(hù)理費(fèi)用等。由于現(xiàn)行的工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式大多是全額報(bào)賬，而工傷醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)性較大，由此產(chǎn)生的費(fèi)用難以得到有效控制，從而出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象[1]。隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，合理控制工傷醫(yī)療費(fèi)用、防止其過快增長(zhǎng)是當(dāng)前管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1-4]。

傳統(tǒng)控費(fèi)管理手段，如加強(qiáng)培訓(xùn)及更為嚴(yán)厲的懲治制度等，雖然能對(duì)醫(yī)務(wù)人員起到一定的引導(dǎo)和約束作用，但這種被動(dòng)的管理方式在控制費(fèi)用增長(zhǎng)及保障費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理性方面收效甚微。如何把被動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)控費(fèi)，是醫(yī)院管理部門一直在思考的問題。北京某三級(jí)康復(fù)醫(yī)院作為工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了采取日?？刭M(fèi)管理措施外，探索推進(jìn)康復(fù)臨床融合的醫(yī)療模式，提高醫(yī)院運(yùn)營效率和管理水平，增強(qiáng)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，在控費(fèi)管理方面取得一定效果。本文通過分析該醫(yī)院2015年1月～2018年5月出院工傷患者費(fèi)用變化情況，探討康復(fù)臨床融合模式對(duì)工傷控費(fèi)管理的效果。

1 資料與方法

1.1 管理方法概述

1.1.1 康復(fù)臨床雙路徑醫(yī)療模式。在實(shí)施康復(fù)臨床融合醫(yī)療模式前，該醫(yī)院實(shí)行康復(fù)臨床雙路徑醫(yī)療模式。臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)管理患者，發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，康復(fù)醫(yī)師以科室間會(huì)診方式參與工傷患者的康復(fù)診療活動(dòng)，主要依據(jù)臨床會(huì)診需求提供康復(fù)功能評(píng)定、康復(fù)治療方案制定和康復(fù)效果評(píng)價(jià)。

1.1.2 康復(fù)臨床融合醫(yī)療模式。2016年起，該醫(yī)院探索實(shí)施康復(fù)臨床融合醫(yī)療模式，下發(fā)《康復(fù)醫(yī)師進(jìn)入臨床工作管理指導(dǎo)意見》，貫徹康復(fù)與臨床的相互融合和一體化發(fā)展理念。（1）打破傳統(tǒng)，創(chuàng)新設(shè)置中心及科室。醫(yī)院按照學(xué)科分類設(shè)置臨床中心，以臨床需求為導(dǎo)向，建設(shè)康復(fù)亞?？?，分專業(yè)、分層級(jí)全面介入各學(xué)科康復(fù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)與臨床相互融合。（2）成立跨學(xué)科協(xié)作的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)形式為患者提供高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)。團(tuán)隊(duì)成員包括臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、各專業(yè)康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)工程師等。成員之間分工合作，共同管理患者，實(shí)現(xiàn)康復(fù)與臨床的早期深度融合，保障康復(fù)診療全程介入。（3）找準(zhǔn)抓手，保障康復(fù)臨床融合切實(shí)落地。①臨床醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師相互配合。二者在一個(gè)病區(qū)工作，共同制定康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)治療，既明確分工，又緊密合作，減少學(xué)科間障礙，加強(qiáng)融合，對(duì)康復(fù)效果共同承擔(dān)責(zé)任。②臨床病歷與康復(fù)病歷互補(bǔ)使用。在臨床病歷中體現(xiàn)康復(fù)特色，對(duì)兩種病例實(shí)行共同管理?？祻?fù)病歷包括三期評(píng)價(jià)、康復(fù)醫(yī)囑單、治療記錄、訓(xùn)練計(jì)劃、出院指導(dǎo)等內(nèi)容?？祻?fù)醫(yī)師開具康復(fù)醫(yī)囑、進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)，臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷質(zhì)量控制，二者互相制約，最大限度減少不合理診療及用藥行為。③臨床流程與康復(fù)流程互相融合。醫(yī)院制定并出臺(tái)康復(fù)流程管理制度，住院患者出院需康復(fù)醫(yī)生確認(rèn)，達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)方可出院；患者康復(fù)醫(yī)囑需臨床審核確認(rèn)，臨床醫(yī)師及時(shí)了解康復(fù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容并根據(jù)臨床情況及時(shí)調(diào)整，避免單一管理造成康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題。

1.2 康復(fù)臨床融合醫(yī)療模式下的控費(fèi)管理措施

1.2.1 加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制。（1）加強(qiáng)事前監(jiān)督。通過召開座談會(huì)、參加早交班等形式深入臨床科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)，做到人人知曉并保證工作中嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)鼓勵(lì)及引導(dǎo)醫(yī)師采用康復(fù)手段進(jìn)行診治以提高診療效果。（2）加強(qiáng)事中監(jiān)督。抽查病歷進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)超工傷部位診療、用藥及時(shí)提醒并進(jìn)行改正；對(duì)價(jià)格昂貴的特檢特治項(xiàng)目報(bào)請(qǐng)審批后方可使用。（3）加強(qiáng)事后評(píng)價(jià)。出院前由科室專職人員先行審核把關(guān)，結(jié)算清單交由工傷管理辦公室進(jìn)行再審核，不符合工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用給予退回或者按照自費(fèi)結(jié)算，杜絕“搭便車診療”的行為。

1.2.2 建立溝通機(jī)制。院內(nèi)設(shè)置科室聯(lián)絡(luò)員，賦予相應(yīng)職責(zé)，及時(shí)收集并解決臨床工作中遇到的問題及面臨的困惑，同時(shí)將有關(guān)工傷的新政策規(guī)定及管理中發(fā)現(xiàn)的常見問題及時(shí)傳達(dá)到科室，并督促執(zhí)行，充分發(fā)揮其橋梁紐帶作用。保持與市區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通交流，對(duì)于能夠提高診治療效的新技術(shù)新業(yè)務(wù)爭(zhēng)取得到上級(jí)單位的理解支持和監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)于有爭(zhēng)議的付費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行協(xié)商探討，達(dá)成共識(shí)后執(zhí)行。

1.2.3 落實(shí)獎(jiǎng)懲。細(xì)化考核辦法，進(jìn)行月、季度、年度考核，并將結(jié)果納入科室千分制考核與科室績(jī)效掛鉤；對(duì)違規(guī)現(xiàn)象層層壓實(shí)責(zé)任到主任、到醫(yī)生，與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，形成強(qiáng)有力的約束機(jī)制。

1.3 數(shù)據(jù)來源

選取北京市某三級(jí)康復(fù)醫(yī)院2015年1月～2018年5月出院工傷患者的費(fèi)用記錄，所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），分析出院費(fèi)用及其相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，費(fèi)用指標(biāo)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤”表示；所測(cè)數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2015-2018年，該院月均工傷患者出院人次逐年增多（P＜0.05），平均住院日逐年下降（P＜0.05）。2016年與2015年比較，出院工傷患者次均費(fèi)用無顯著變化（P＞0.05），藥占比、耗占比均有升高（P＜0.05）；2016-2018年，出院工傷患者次均費(fèi)用、藥占比逐年下降（P＜0.05），耗占比保持穩(wěn)定（表1）。

3 討論

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的控制策略，國內(nèi)外學(xué)者從多個(gè)角度進(jìn)行了大量理論和實(shí)證研究[5-7]，但在不同醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管方式、醫(yī)療保障覆蓋面、醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)等不同，彼此經(jīng)驗(yàn)相互借鑒的程度不同。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，國內(nèi)多所醫(yī)院進(jìn)行了多方面有益的探索[8-10]。北京某三級(jí)康復(fù)醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，加強(qiáng)日?？刭M(fèi)措施管理的同時(shí)，分階段推進(jìn)實(shí)施康復(fù)臨床融合管理模式，以達(dá)到合理控費(fèi)目的。

表1 2015-2018年該三級(jí)康復(fù)醫(yī)院出院工傷患者費(fèi)用指標(biāo)情況

3.1 實(shí)施康復(fù)臨床融合模式能夠增強(qiáng)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)

該醫(yī)院實(shí)行康復(fù)臨床雙路徑管理模式期間，在平均住院日明顯下降的情況下，次均費(fèi)用并沒有得到有效控制，藥占比、耗占比均有升高，費(fèi)用結(jié)構(gòu)仍不令人滿意。分析認(rèn)為，在雙路徑管理模式下，管理手段較為單一，同時(shí)由于受多種條件制約，如會(huì)診不及時(shí)、康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師缺乏溝通互動(dòng)、臨床績(jī)效考核缺乏對(duì)康復(fù)醫(yī)師的考評(píng)等，因此并不能最大限度調(diào)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師的積極性，難以發(fā)揮其專業(yè)特長(zhǎng)及提高康復(fù)效率和治療效果[11]的作用?？傮w來看，在康復(fù)臨床雙路徑管理模式下，患者住院時(shí)間仍較長(zhǎng)，次均費(fèi)用居高不下，不合理費(fèi)用結(jié)構(gòu)未得到有效改善，因此在控費(fèi)方面沒有取得明顯效果。

為進(jìn)一步控制工傷費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，該醫(yī)院從優(yōu)化管理模式上探索控費(fèi)的可行性，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和管理內(nèi)涵。2016年起，醫(yī)院推進(jìn)康復(fù)臨床融合模式，加強(qiáng)質(zhì)控管理，建立持續(xù)整改和有效溝通機(jī)制。通過實(shí)行聯(lián)合查房、術(shù)前康復(fù)查房及康復(fù)治療介入、開展跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)參加的多種形式的康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)等，康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共管患者，開展有效合作，能為患者提供流程清晰、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，激發(fā)了醫(yī)師的積極性和主動(dòng)性，提高了醫(yī)師工作效率和患者康復(fù)效果，進(jìn)而縮短了平均住院日[12]，用藥顯著減少，明顯降低工傷患者住院次均費(fèi)用及藥占比。這一舉措使得患者以最短的住院時(shí)間、最少的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最好的治療效果，同時(shí)達(dá)到主動(dòng)控費(fèi)的目的。

3.2 實(shí)施康復(fù)臨床融合模式有利于實(shí)現(xiàn)控費(fèi)管理與質(zhì)控管理有機(jī)結(jié)合

實(shí)施康復(fù)臨床融合模式以后，將早期康復(fù)介入率、康復(fù)評(píng)價(jià)及時(shí)率、康復(fù)治療有效率、康復(fù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率同患者平均住院日、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)一并納入質(zhì)控檢查，將考核指標(biāo)與科室績(jī)效及獎(jiǎng)金掛鉤，進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲，層層落實(shí)責(zé)任。同時(shí)，針對(duì)既往費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象，采取針對(duì)性措施進(jìn)一步細(xì)化日常管理，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與質(zhì)控同步。該院2016-2018年工傷患者次均費(fèi)用、平均住院日、藥占比逐年顯著下降，耗占比有效控制在平穩(wěn)水平，費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理。

4 結(jié)語

工傷醫(yī)療控費(fèi)管理是涉及多學(xué)科、多因素、多領(lǐng)域的綜合性問題，既包含政策層面因素，也包含醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行情況及患者需求因素，涉及醫(yī)、保、患三者利益，控費(fèi)存在一定難點(diǎn)和重點(diǎn)。因此，醫(yī)院控費(fèi)管理必須推行可持續(xù)發(fā)展理念，保障醫(yī)療資源合理、高效利用。該院在控費(fèi)管理上推進(jìn)實(shí)施康復(fù)臨床融合的醫(yī)療模式，提高了工傷患者康復(fù)水平和效率，降低了住院費(fèi)用，費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理，取得了明顯效果，對(duì)于其他三級(jí)康復(fù)醫(yī)院合理控費(fèi)具有一定參考價(jià)值。