■ 管德坤 孫自學(xué)

遠程醫(yī)療作為整合醫(yī)療資源、緩解“看病難”問題的方式之一，自20世紀90年代便逐步實施[1]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，遠程醫(yī)療在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時期得到快速發(fā)展。在醫(yī)改新時期，遠程醫(yī)療技術(shù)特性、醫(yī)療特征不同于其他歷史時期，其驅(qū)動因素、阻礙因素和建設(shè)重點也不盡相同。本研究運用魚骨圖對新時期我國遠程醫(yī)療驅(qū)動因素、阻礙因素和建設(shè)重點進行分析，為遠程醫(yī)療發(fā)展提供參考。

1 醫(yī)改新時期我國遠程醫(yī)療發(fā)展的驅(qū)動因素

新時期，我國醫(yī)療發(fā)展面臨著醫(yī)療資源整體分布不平衡、醫(yī)療需求多樣化、利益訴求多元化等特征。新的醫(yī)療需求特征催動遠程醫(yī)療的建設(shè)發(fā)展，主要驅(qū)動因素如圖1所示。

1.1 資源使用效率提升的驅(qū)動力

我國醫(yī)療資源分布總體存在城鄉(xiāng)分布不合理、地域差異顯著等問題?！?018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年，我國三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院的數(shù)量占比分別為11.4%、40.2%、48.4%，門診量占比則為55%、38%、7%，病床使用率分別為97.5%、83.0%、56.9%。可見，各級醫(yī)療機構(gòu)之間資源分布存在顯著差異，資源整體使用效率不高，功能定位不明確。就地域分布而言，東西部醫(yī)療資源差異顯著，優(yōu)質(zhì)三級醫(yī)療機構(gòu)多集中在大型城市，僅長三角地區(qū)三甲醫(yī)院就占全國近1/3。資源分布不均伴隨的是醫(yī)療資源使用效率問題，醫(yī)療機構(gòu)資源碎片化、職能錯位的情況，使得患者多集中于大型醫(yī)療機構(gòu)，基層醫(yī)療資源使用不足、就醫(yī)無序。遠程醫(yī)療的建立通過發(fā)揮信息優(yōu)勢，實現(xiàn)資源遠程傳遞，能夠一定程度上彌補醫(yī)療資源地域分布不平衡帶來的弊端，有效提升資源使用效率。

圖1 新時期我國遠程醫(yī)療發(fā)展驅(qū)動因素

1.2 醫(yī)療新常態(tài)促進力

步入老齡化社會是我國面臨的新常態(tài)，尤其是大型城市，老齡化問題尤為突出。老年人群醫(yī)療需求是助力遠程醫(yī)療建設(shè)的驅(qū)動因素之一。遠程醫(yī)療通過改建資源利用效率不高的老年護理機構(gòu)，注重老年常見病、慢性病防治，滿足老齡化社會的需求。

我國經(jīng)濟緩慢高質(zhì)量增長將會是一個長期的過程，經(jīng)濟增長步入新常態(tài)對醫(yī)療產(chǎn)生一定影響并提出新要求。我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的比重整體相對較低，2018年政府衛(wèi)生投入占GDP的6.4%，較歐美發(fā)達國家有一定差距。而且，醫(yī)保等醫(yī)療保障制度尚處于發(fā)展階段，現(xiàn)有的衛(wèi)生福利水平因剛性需求難以下調(diào)。經(jīng)濟新常態(tài)，要求在既有醫(yī)療資源的條件下，借助遠程醫(yī)療新平臺，提高資源使用效率，避免醫(yī)保資金浪費，解決醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源閑置問題。

1.3 需求多樣性催動力

我國不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，人均收入差距相對較大。收入水平的高低一定程度上影響人們就醫(yī)的需求意愿及需求量。低收入人群更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的價格及醫(yī)療服務(wù)效果，注重花較少的錢治自身的??；高收入人群在強調(diào)疾病防治時，更為關(guān)注醫(yī)療服務(wù)效果以及就醫(yī)體驗，除治愈疾病外更為關(guān)注醫(yī)療服務(wù)過程的體驗。遠程醫(yī)療的建立，著重考慮后期收入差距帶來的影響。橫向三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合舉辦大型醫(yī)療機構(gòu)專家會診以滿足高收入人群的就醫(yī)需求，縱向遠程醫(yī)療的建立，實現(xiàn)疾病逐級轉(zhuǎn)診，以滿足多層次低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需要。

1.4 利益相關(guān)者推動力

遠程醫(yī)療建立是多方利益相關(guān)者共同作用的結(jié)果，但總體而言，政府部門是遠程醫(yī)療的主要推動者，對遠程醫(yī)療發(fā)展產(chǎn)生巨大影響。政府作為遠程醫(yī)療的實施主體，實施遠程醫(yī)療在于緩解醫(yī)改過程中醫(yī)療機構(gòu)改革面臨的各種問題，以實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益，解決群眾“看病難、看病貴”的問題，最終以最小社會成本滿足群眾就醫(yī)需求，調(diào)活存量資源，協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，達到醫(yī)療資源的有效利用。同時，遠程醫(yī)療為多所醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合協(xié)作提供了平臺。近年來，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展過程中出現(xiàn)公益性缺失、盲目擴張、非理性競爭等多種問題。醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏協(xié)調(diào)性，各醫(yī)療機構(gòu)逐利性增強，惡性競爭出現(xiàn)，造成了醫(yī)療資源的浪費和民眾就醫(yī)負擔的增加。遠程醫(yī)療以信息方式整合協(xié)調(diào)各醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，提升醫(yī)療機構(gòu)社會及經(jīng)濟效益，使醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展回歸理性、提升公益性。信息非對稱條件下，患者為彌補信息不對稱帶來的影響，往往選擇高價就醫(yī)，造成醫(yī)療市場的價格失靈，三級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，患者就醫(yī)不可及、就醫(yī)滿意度下降。遠程醫(yī)療可緩解信息不對稱的情況，就醫(yī)知識普及、專家基層就診等減輕群眾就醫(yī)顧慮，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，以滿足患者就醫(yī)可及、就醫(yī)滿意的需要。

2 新時期我國遠程醫(yī)療發(fā)展的阻礙因素

新時期，我國遠程醫(yī)療發(fā)展的主要阻礙因素見圖2。

2.1 醫(yī)院協(xié)同的慣性阻力

遠程醫(yī)療是多所具有獨立法人性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)組建的醫(yī)療服務(wù)模式。受內(nèi)外因素的影響，醫(yī)療機構(gòu)間信任、共享機制相對較弱，協(xié)同性較差。遠程醫(yī)療以單向資源傳遞為主，多以大型醫(yī)療機構(gòu)為技術(shù)、信息傳輸終端，連接多所小型醫(yī)療機構(gòu)，傳遞人才、信息等優(yōu)質(zhì)資源，以增強小型醫(yī)療機構(gòu)的診療能力。在醫(yī)療機構(gòu)間缺少利益協(xié)同機制下，單向資源傳遞較難持久。此外，“三醫(yī)聯(lián)動”是遠程醫(yī)療得以開展的重要基礎(chǔ)。但就目前而言，遠程醫(yī)療僅局限于醫(yī)療行為往來，遠程醫(yī)藥、遠程醫(yī)保亟需進一步發(fā)展。

圖2 新時期我國遠程醫(yī)療發(fā)展的阻礙因素

2.2 政策激勵待完善

政策的逆向激勵措施是前期遠程醫(yī)療建立的基礎(chǔ)，遠程醫(yī)療持續(xù)發(fā)展離不開正向激勵措施的完善。2015年，美國在48個州制定了遠程醫(yī)療服務(wù)提供的補償政策[2]，以激勵遠程醫(yī)療的實施，并取得相應(yīng)成效。我國遠程醫(yī)療補償激勵機制尚未建立，有限的、碎片化的費用補償難以產(chǎn)生顯著作用。現(xiàn)有的大環(huán)境下，需要通過完善財政補助及醫(yī)保激勵措施，激勵醫(yī)療機構(gòu)積極推進。

增大政府對患者和醫(yī)院的支持力度,增加建設(shè)遠程醫(yī)療項目的醫(yī)院收益，降低醫(yī)院建設(shè)成本，提升患者享受遠程醫(yī)療服務(wù)獲得的效用均能促進遠程醫(yī)療的推廣[3-4]。此外，由于遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)成本較大，有的基層醫(yī)院無力承擔相關(guān)費用，出現(xiàn)基礎(chǔ)設(shè)施不完善等現(xiàn)象[5]，需要政府適當加大投入，以完善遠程醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)，提升基層醫(yī)療機構(gòu)參與遠程醫(yī)療的能力[6]。

醫(yī)保在協(xié)調(diào)醫(yī)療資源、引導(dǎo)患者及醫(yī)院行為方面發(fā)揮重要作用。貴州省在專家論證的基礎(chǔ)之上，將遠程醫(yī)療服務(wù)項目歸為9類，并制定按時間收費項目，通過對醫(yī)保的統(tǒng)籌，為遠程醫(yī)療的實施奠定了基礎(chǔ)。政策實施后第1年，貴州省內(nèi)遠程會診1萬余例，遠程會診醫(yī)保支付增長75%。不同醫(yī)保支付方式下，同一種疾病的診療費用、診療人次數(shù)存在顯著差異。所以，針對遠程醫(yī)療患者，制定差異化的報銷比例、起付線標準，對于患者診療行為的選擇具有較大作用。

2.3 基礎(chǔ)建設(shè)不平衡

軟硬件基礎(chǔ)建設(shè)是遠程醫(yī)療得以開展的保障，該項基礎(chǔ)建設(shè)的差異性直接導(dǎo)致遠程醫(yī)療實施的地區(qū)間不平衡[7]?！哆h程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)指南》的出臺，使遠程醫(yī)療性能需求、基礎(chǔ)要求、安全需求有了框架結(jié)構(gòu)，遠程醫(yī)療信息建設(shè)逐漸完善。但遠程醫(yī)療不同于其他網(wǎng)上活動，醫(yī)療信息系統(tǒng)涉及患者隱私、醫(yī)療處方等多項內(nèi)容，其對安全性、功能性的要求較高。但目前，尚且沒有類似醫(yī)院內(nèi)部診療系統(tǒng)那樣功能完善、保密性強且互通互認的遠程診療系統(tǒng)，遠程醫(yī)療技術(shù)的傳遞多是以交互式互聯(lián)網(wǎng)視頻的方式進行，軟件相對落后。硬件設(shè)施的建立往往伴隨較大的成本投入，是部分偏遠地區(qū)未能實現(xiàn)遠程醫(yī)療的主要原因之一。遠程醫(yī)療對硬件要求相對較高，交互式視頻技術(shù)、電視會議或移動互聯(lián)網(wǎng)僅能滿足基礎(chǔ)的遠程醫(yī)療服務(wù)；較為復(fù)雜的遠程醫(yī)療活動，如遠程手術(shù)室、遠程手術(shù)機器人等，仍需與之匹配的適用于遠程手術(shù)的網(wǎng)絡(luò)帶寬、適用于遠程活動的網(wǎng)絡(luò)專線等。該類信息設(shè)施的暫時缺失，一定程度上影響遠程醫(yī)療的高品質(zhì)發(fā)展。

2.4 行業(yè)標準不完善

法律法規(guī)的完善是遠程醫(yī)療得以發(fā)展的基礎(chǔ)。美國建立專門組織促進遠程醫(yī)療法規(guī)的建設(shè)完善。2002年，美國頒布《在醫(yī)療行為中正確使用互聯(lián)網(wǎng)的標準指南》等規(guī)范文件，明確了遠程醫(yī)療必須遵守的行為規(guī)范；《平衡預(yù)算法案》更是從法律的層面明確了遠程醫(yī)療的補償制度[8]，并逐步將商業(yè)醫(yī)療保險納入遠程醫(yī)療建設(shè)當中，完善遠程醫(yī)療費用規(guī)制[9]。在法律規(guī)范完善的基礎(chǔ)之上，美國遠程醫(yī)療取得了良好的效果[10]。

我國遠程醫(yī)療起步較晚，法律規(guī)制尚處于建設(shè)時期，雖頒布了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》等規(guī)制文件，但相對籠統(tǒng)，對醫(yī)療補償細則、遠程醫(yī)療權(quán)責關(guān)系等均缺乏明確的法律界定。

3 遠程醫(yī)療建設(shè)重點

3.1 增強醫(yī)院協(xié)同，促進“三醫(yī)聯(lián)動”

遠程醫(yī)療的發(fā)展經(jīng)歷著由松散到緊密的過程。遠程醫(yī)療不是幾個獨立醫(yī)療機構(gòu)的集合體，而應(yīng)增強醫(yī)院協(xié)同，不斷向緊密合作過渡。“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)療活動的重要內(nèi)容，但醫(yī)保、醫(yī)藥尚未納入遠程醫(yī)療建設(shè)之中。

醫(yī)保收入是醫(yī)院主要收入之一，醫(yī)保政策作為調(diào)節(jié)杠桿直接關(guān)系醫(yī)院及患者的切身利益，所以遠程醫(yī)療的醫(yī)保政策是保障遠程醫(yī)療健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在[11]。將遠程醫(yī)療服務(wù)費用納入醫(yī)保支付體系，多級遠程醫(yī)療機構(gòu)之間設(shè)置不同的報銷比例、起付線，有序就醫(yī)報銷比例高于跨級就醫(yī)報銷比例，有助于強化基層實力、激勵遠程醫(yī)療有序就醫(yī)的實現(xiàn)。醫(yī)藥電子商務(wù)的發(fā)展，為遠程醫(yī)療藥品的使用奠定了基礎(chǔ)。國家食品藥品監(jiān)督管理總局通過構(gòu)建電子政務(wù)系統(tǒng)，初步實現(xiàn)了特殊藥品的實時監(jiān)控；藥品“電子身份證”制度的實施，使得藥品的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管普及；醫(yī)院藥房、過期藥品正逆向物流信息監(jiān)管系統(tǒng)日趨完善。這些都為遠程醫(yī)療下的醫(yī)藥使用提供了基礎(chǔ)。伴隨著檢查結(jié)果及醫(yī)療處方互認，遠程醫(yī)藥將為遠程醫(yī)療活動提供重要保障。

3.2 完善政府補償，增進激勵作用

激勵政策的制定在于關(guān)鍵利益相關(guān)者職能作用的發(fā)揮。政府作為關(guān)鍵利益相關(guān)者，在促進遠程醫(yī)療建設(shè)上發(fā)揮主體作用。就財政使用而言，一方面，要明確財政補償范圍，重點應(yīng)補償遠程醫(yī)療的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置；另一方面，財政補償?shù)臄?shù)量與方式應(yīng)堅持因地制宜、分類補償?shù)臉藴?，按地域、醫(yī)療機構(gòu)類別和級別制定不同的補助激勵標準。在遠程醫(yī)療建設(shè)初期，政府很多理念和做法已經(jīng)開始逐步落地開花[12]。新時期，政府財政投入增加，貧困地區(qū)信息基礎(chǔ)設(shè)施構(gòu)建，對于遠程醫(yī)療構(gòu)建將產(chǎn)生積極推動作用。

3.3 認清區(qū)域差異，完善平臺建設(shè)

就區(qū)域建設(shè)而言，經(jīng)濟發(fā)展不均衡是長期多種復(fù)雜因素造成的，且在將來一段時間內(nèi)，這種不均衡很難打破。不同地區(qū)遠程醫(yī)療設(shè)施建設(shè)要因地制宜，針對西部貧困地區(qū)、鄉(xiāng)村地區(qū)，因其經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后，基礎(chǔ)建設(shè)相對欠缺，患者門診信任度較弱，應(yīng)作為財政補助建設(shè)的重點區(qū)域，集中加強交互式視頻技術(shù)、電視會議或移動互聯(lián)網(wǎng)等基礎(chǔ)建設(shè)；針對經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，遠程醫(yī)療建設(shè)軟硬件并重，探索“5G”等新技術(shù)下的遠程手術(shù)、多元化遠程診療。

此外，就遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)而言，在區(qū)域醫(yī)療中心、影像中心建立完善的基礎(chǔ)上，由政府部門牽頭，遠程信息系統(tǒng)從影像中心開始，以功能模塊的方式逐步整合醫(yī)院端口，推動建立專網(wǎng)專用的集醫(yī)療病歷、影像、處方等多功能于一體的遠程診療信息網(wǎng)絡(luò)。

3.4 完善法律法規(guī)，增進規(guī)范建設(shè)

法律規(guī)制的建立是多部門綜合作用的結(jié)果，且法律規(guī)制在實踐過程中不斷完善。針對遠程醫(yī)療建設(shè)的驅(qū)動和阻礙因素，從遠程醫(yī)療質(zhì)量保障的視角出發(fā)，制定嚴格的準入機制[13]，明確遠程醫(yī)療概念、遠程醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)，保障遠程醫(yī)療質(zhì)量。此外，缺乏針對性的遠程臨床診療規(guī)范是影響遠程醫(yī)療規(guī)范化運營的原因之一。針對遠程醫(yī)療虛擬化、碎片化的特征，建立適用于遠程診療的路徑，使得遠程醫(yī)療有章可循。另外，完善權(quán)責保護機制，明確患者、醫(yī)院的權(quán)責關(guān)系，建立各醫(yī)療機構(gòu)之間責任效益分配機制，以保障遠程醫(yī)療發(fā)展。