■ 韓曉濤 趙 穎 肖志宇 王曉瑩 宋金平 時文磊 李 雯 劉迎福

2019年5月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》的通知，考核指標主要由醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面構成，旨在通過績效考核，全面推動三級公立醫(yī)院由規(guī)模擴張型發(fā)展轉向質量效益型，由粗放的行政化管理模式轉向全方位績效管理，以期有效提升醫(yī)療服務整體效率。

隨著分級診療制度的逐漸完善，患者持續(xù)下沉基層，三級醫(yī)院的住院患者量一定程度上會受到一定影響。加之，2019年10月國家醫(yī)保局召開會議，正式公布《關于疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡稱《通知》），包含《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》（以下簡稱《技術規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個文件，醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務支付方式將變?yōu)橐约膊≡\斷相關分組（DRGs）為主的支付方，根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位決定價格、收費、醫(yī)保支付標準，該付費方式目前在國際上較為廣泛應用。

1 具體實踐

首先，通過院長辦公會決定全院范圍開展病區(qū)化管理，成立“一站式出入院服務中心”，在科學測算確定各臨床科室開放床位數(shù)合理區(qū)間的基礎上對全院床位進行合理配置細化屬性并統(tǒng)一由“一站式出入院服務中心”調配。其次，遵照“急危重癥優(yōu)先，專業(yè)相近、區(qū)域相鄰、院感防控”原則出臺相關文件，將可跨病區(qū)調配的床位劃分為5個主要調配群組，基于HIS自主研發(fā)的床位調配軟件統(tǒng)一調配。進一步制定以醫(yī)療質量和運營效益為導向的績效考核方案，把單位病床使用效率指標、收治的病種及難度指標、床位效益指標均納入科室的績效考核項目中。最后，加強監(jiān)督和協(xié)調，全面提高醫(yī)護人員接診能力。加大監(jiān)督力度的同時積極協(xié)調解決各科室遇到的難題，通過加強醫(yī)生各專業(yè)輪轉力度、引進知名專家、選送骨干人員出國進修、加快全科護士的培養(yǎng)以確保醫(yī)護人員跨病區(qū)接診患者的技術能力迅速提高。

1.1 改革機構，優(yōu)化流程

某院于2014年開始開展全院病區(qū)化管理，2015年成立“住院床位調配中心”實現(xiàn)床位統(tǒng)一調配，2018年住院床位調配中心與住院處整合，建立“一站式出入院服務中心”。自主研發(fā)了基于HIS的床位管理模塊，主要由預約簽床管理、科室床位實時查詢、床位調配3個主要模塊構成。實現(xiàn)了從“預約簽床、預住院、床位調度匹配、預出院到最終患者出院”的全流程管控。

通過機構改革與流程優(yōu)化，最終患者只跑一次就可以完成預約住院、住院登記、床位調配、檢驗、財務事項、醫(yī)保辦理、院前宣教、輔醫(yī)護送等多種業(yè)務，解決了住院手續(xù)辦理流程繁瑣、區(qū)域分散、患者往返排隊等常見問題，大幅提高了患者滿意度。

1.2 科學配置床位，細化屬性

1.2.1 科學預測實際開放病床數(shù)合理區(qū)間，制定床位調整策略。首先，對各科室合理床位區(qū)間開展科學預測。梳理全院床位現(xiàn)狀，對病床工作效率指標進行統(tǒng)計處理（正態(tài)性檢驗），計算出各科室平均開放床位數(shù)的合理區(qū)間。其次，根據(jù)預測制定床位調整策略。將計算結果與實際床位設置現(xiàn)狀進行對比，若科室實際開放病床數(shù)在該區(qū)間內，則不調整床位數(shù)；若實際開放床位數(shù)低于下限，則床位數(shù)可根據(jù)科室發(fā)展實際需求增加到下限；若實際床位數(shù)高于上限，原則上床位數(shù)可根據(jù)科室發(fā)展實際需求減少到上限。

1.2.2 明確全院床位配置，細化床位屬性。結合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對重點專業(yè)及科室進行了優(yōu)化組合、動態(tài)調整，在統(tǒng)計分析結果的基礎上細化床位屬性。2015-2018年，在保持神經(jīng)外科群原有床位不變的前提下，將5個神經(jīng)外科亞專業(yè)病房進一步細分為7個亞專業(yè)病房；將原科室十和科室二十六并入九病區(qū)；在心內科病區(qū)新建了CICU（13張床位）；同時，醫(yī)院新開設了康復病房（27張床位）、急診監(jiān)護留觀床位增加至7張。

1.3 制定和實施床位統(tǒng)一調配方案

某院先后出臺了《關于床位調配管理辦法試運行的通知》和《關于進一步規(guī)范病區(qū)床位管理通知》兩個文件，遵照“急危重癥優(yōu)先，專業(yè)相近、區(qū)域相鄰、院感防控”原則，對全院的床位進行跨病區(qū)統(tǒng)一管理（由于病種限制和院感的具體要求不能夠跨病區(qū)收治的床位除外）；并規(guī)定各專業(yè)病區(qū)應預留1～2張搶救床位以滿足急診搶救及突發(fā)事件所需。

按照學科專業(yè)特點以及建筑樓層位置現(xiàn)實條件，將可跨病區(qū)調配的床位劃分為綜合樓群組、神經(jīng)病學群組、腫瘤中心群組、婦產科群組、兒科群組5個主要調配群組。

1.4 制定以醫(yī)療質量和運營效益為導向的績效考核方案

某院分別從床位工作效率、收治病種質量及技術難度、科室經(jīng)濟運行結構（收入與成本、藥占比與材占比、科室利潤貢獻度）等多個方面對現(xiàn)狀開展分析。在分析結果的基礎上，為提高單位床位使用效率和效益，2017年醫(yī)務處牽頭修訂了原有的床位績效考核方案。在新的KPI 績效考核指標中增加三類指標和相應激勵制度：（1）單位病床使用效率指標：周轉快、有效收入占比高的科室給予獎勵；（2）收治的病種及難度指標：病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)手術率等增高的科室獲得獎勵高，結合DRG來考核，鼓勵科室多收治復雜疑難病種，多開展技術含量高的手術；（3）床位效益指標：單位床位醫(yī)療收入結構比，即：單位床位醫(yī)療收入結構比=單位床位醫(yī)療收入（未扣除人、財、物的運行成本）/單位床位總收入（含耗材、藥品、輸血等毛收入），與科室KPI掛鉤。

1.5 及時開展協(xié)調與監(jiān)督

1.5.1 提升科室調配病床意愿。調配床位過程中，出現(xiàn)個別科室或醫(yī)生打自己的“小算盤”的現(xiàn)象。如超期留住術后恢復期或者不太復雜的患者、占用本科室床位不及時釋放、延期不歸還跨病區(qū)調配的病床等。首先，聯(lián)合醫(yī)務處定期針對目標科室的平均住院日、病床周轉率等進行督導。其次，召開協(xié)調會、專項培訓、加強績效經(jīng)濟杠桿的手段，統(tǒng)一醫(yī)護人員的思想。進一步為病種周轉快的科室與病種住院時間長的科室之間牽線搭橋，使床位的跨病區(qū)管理更加完善和高效。

1.5.2 解決高峰期住院床位緊張情況。在急診科增加急診留觀床位12張；醫(yī)務處帶隊深入焦點科室對患者的病情和占床情況進行摸底，敦促管床醫(yī)生加快病床周轉率。

1.5.3 拓展有效病房數(shù)量。院領導帶隊梳理全院醫(yī)療用房，對部分挪為他用或者科改造病房進行退騰或改造，增加有效病床數(shù)量。如部分科室將有氧源的病房挪為他用，限期騰退，恢復其收治患者的功能。

1.5.4 提高醫(yī)護人員跨科室的接診能力?？绮^(qū)的患者管理對病區(qū)醫(yī)護理人員的專業(yè)技術要求很高，不同病種的臨床觀察和緊急處理的具體操作專業(yè)性都各不相同，各個臨床醫(yī)護團隊面臨很大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院通過加強各專業(yè)醫(yī)生輪轉力度、選送骨干人員出國進修、引進知名專家、增加繼續(xù)教育培訓頻次等措施努力提高醫(yī)護人員的跨專業(yè)診療水平；同時，在護理方面，護理部積極支持選派合理人員到國內知名醫(yī)院學習、招聘高學歷護理專業(yè)人才等多渠道加快全科護士的培養(yǎng)，以確保醫(yī)護人員跨病區(qū)接診患者的技術能力迅速提高。

2 取得的成效

2016-2018年，醫(yī)院床位管理5項指標的數(shù)據(jù)(表1)分析表明，多維度精細化床位管理對某院床位運行效率和效益的提升取得了一定的成效。

床位周轉次數(shù)：2016-2018年同比提高了0.39%；CMI（平均權重）：從2016年的1.01增至2018年的1.07，說明某院收治的患者疾病復雜程度和治療難度逐年向好。單位床位醫(yī)療收入結構比：從2016年的34.59%增至2018年的34.80%，增長幅度0.6%，說明某院住院床位的經(jīng)濟效益結構情況正在穩(wěn)步改善。平均住院日基本保持平穩(wěn)：2017年與2018年均維持在9.21天，仍有較大的調整空間。床位使用率下降：2016-2018年呈逐年下降趨勢，下降原因與北京市分級診療實施后，在政策引導下部分患者分流到基層醫(yī)院、住院患者數(shù)量出現(xiàn)一定程度的下降直接相關；兩年間的下降幅度分別為1.71%和0.87%，總體下降幅度在縮小，趨勢向好。

3 討論

新醫(yī)改的考核要求倒逼各級醫(yī)院必須調整醫(yī)院運行結構，提高醫(yī)院整體工作質量和效率效益的任務迫在眉睫[1-2]。某醫(yī)院自“一站式住院服務中心”成立以來，最初床位調配主要是圍繞解決患者“住院難”的問題想了很多辦法，采取了很多舉措，應用床位調配信息管理系統(tǒng)對全院床位進行集中監(jiān)控和調配，使全院的床位情況更加透明、避免入院高峰時段病床空置浪費現(xiàn)象，的確很大程度解決了患者“住院難”的問題、縮短了患者住院的等待時間，保證了醫(yī)療安全。但是在后續(xù)的運行過程中，內部不同專業(yè)的科室之間也暴露了很多問題，特別是夜班急診遇到的患者的病情，跨科醫(yī)護人員對非本專業(yè)危重患者的診治能力明顯不足。

表1 2016-2018年床位管理相關指標比較

“全院一張床”的設想是未來醫(yī)院發(fā)展的大趨勢，基礎是醫(yī)護隊伍的技術水平達到能夠具備跨科接受患者的能力，大多數(shù)三級醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)護隊伍中全科護理隊伍的人才嚴重缺乏，跨科室接收并護理患者的能力急需培養(yǎng)和訓練，“全院一張床”的跨病區(qū)調配管理還需要分步驟進行[3-4]。

床位多維度的精細化管理，既要監(jiān)督各個科室和醫(yī)生收治患者的數(shù)量，也要關注科室床位使用效率和效益，只關注表面上占床數(shù)字的時代已經(jīng)過去，要建立有相應配套的獎勵機制。如可以從住院人次、病種結構等方面調整激勵力度，如果是床位使用率較高，績效需要向病種結構調整激勵；對于符合三級醫(yī)院功能定位的病種，可以從學科建設的角度予以傾斜；在住院患者結構方面，對于不符合功能定位的采取轉診績效激勵。

績效部門在制定相應激勵政策時，也需要熟知醫(yī)保DRGs付費政策細節(jié)。DRG付費的總額有一定限制，由于危急重病患者的花費較多，激勵不當很容易造成前期危重患者花費占比過高導致后期患者額度不夠的情況發(fā)生。因此，績效考核措施制定時應全面考慮各個科室不同的臨床實際情況，均衡考慮單病種和臨床路徑等多方面因素，采取總額預算及均次費用控制的同時也要做好引導，以期達到把有限的錢用到刀刃上的理想效果[5]。既要鼓勵醫(yī)生愿意收治重癥、復雜、有技術難度的患者[6-7]，也要保證所有患者都能得到合理的救治。

綜上，經(jīng)濟運行結構調整是未來醫(yī)院發(fā)展的必由之路，醫(yī)療管理職能部門應聯(lián)合運營，績效管理部門對各科室的床位進行多維度的精細化管理，在關注常規(guī)指標的同時引入CMI指數(shù)和DRG權重對床位利用效能進行評價[8]，增加對單位床位的醫(yī)療收入以及利潤等方面的考核，既有利于提升醫(yī)療質量和科研技術水平的核心競爭力，也符合新醫(yī)改對三級醫(yī)院績效考核的要求，使醫(yī)院的經(jīng)濟運行結構更加趨于合理、高效。