■ 柳玉倩 王心欣 石慧敏 王克霞

長(zhǎng)期以來(lái)，在公立醫(yī)院科主任領(lǐng)導(dǎo)、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)的慣性模式之下，科室績(jī)效分配時(shí)無(wú)法量化職稱(chēng)級(jí)別因素的影響，難以平衡合作與競(jìng)爭(zhēng)，甚至?xí)霈F(xiàn)職稱(chēng)較高的資深醫(yī)師直接“享用”職稱(chēng)較低的年輕醫(yī)師的績(jī)效成果現(xiàn)象[1]。PF醫(yī)師費(fèi)制度中以積分的方式，將醫(yī)師的綜合表現(xiàn)納入績(jī)效分配中，不僅考察醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)兼顧技術(shù)傳承、團(tuán)隊(duì)合作、教學(xué)研究、醫(yī)療質(zhì)量、科室管理等，通過(guò)年資積分、科內(nèi)積分、收入積分3類(lèi)積分的設(shè)置進(jìn)行重分配[2]，引導(dǎo)醫(yī)師行為規(guī)范，達(dá)成機(jī)構(gòu)發(fā)展目標(biāo)，形成個(gè)人成長(zhǎng)和醫(yī)院發(fā)展相互促進(jìn)、有機(jī)融合的共贏局面。作者以清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為研究對(duì)象，總結(jié)其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立年資積分設(shè)置的數(shù)學(xué)模型，以期定量化評(píng)價(jià)職稱(chēng)和年資的績(jī)效影響，提高醫(yī)師績(jī)效分配的公平性和合理性。

1 年資積分基本含義

年資積分是PF醫(yī)師費(fèi)重分配機(jī)制的重要基本組成部分，是醫(yī)師職業(yè)倫理價(jià)值的體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的累積，隨著職業(yè)年資的增長(zhǎng)，醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)也在不斷累積，尊師重教和尊重前輩是醫(yī)師的基本職業(yè)倫理。在PF醫(yī)師費(fèi)重分配機(jī)制中，通過(guò)年資積分的設(shè)計(jì)，充分對(duì)醫(yī)師的職業(yè)年資予以肯定，年資越長(zhǎng)，職級(jí)越高，積分越高，分配的醫(yī)師費(fèi)也越多[3]。

2 年資積分設(shè)定原則

年資積分應(yīng)體現(xiàn)尊重師長(zhǎng)。臨床技術(shù)與知識(shí)需要在實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行傳承，臨床醫(yī)師不僅要承擔(dān)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，同時(shí)也肩負(fù)著教育者的使命。隨著年資的增長(zhǎng)，臨床工作經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)的積累，其臨床技術(shù)不斷成熟，同時(shí)也承擔(dān)教授下一代醫(yī)師的責(zé)任，完成醫(yī)學(xué)生與住院醫(yī)師的培養(yǎng)，形成可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。在進(jìn)行年資設(shè)置時(shí)應(yīng)予以充分考慮，隨著醫(yī)師職業(yè)年限的增加，年資積分也應(yīng)同步增長(zhǎng)。

年資積分應(yīng)結(jié)合醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的進(jìn)階路線。對(duì)于醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展是以職稱(chēng)為導(dǎo)向，盡管職稱(chēng)晉升條件在“破四唯”過(guò)程中還有待于完善，但進(jìn)階路線明確，醫(yī)療職稱(chēng)方面按照年資依序?yàn)橹髦吾t(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，而一般教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)師因?yàn)槌袚?dān)臨床醫(yī)學(xué)生的教育和科學(xué)研究任務(wù)，另有講師、副教授、教授等教學(xué)職稱(chēng)。教學(xué)職稱(chēng)可在科內(nèi)積分中予以體現(xiàn)教學(xué)貢獻(xiàn)，而年資積分應(yīng)重點(diǎn)考慮臨床職稱(chēng)的提升，結(jié)合職稱(chēng)晉升年限要求設(shè)計(jì)。

年資積分應(yīng)鼓勵(lì)年輕醫(yī)師快速成長(zhǎng)。除了按部就班的職業(yè)年限的積累之外，并應(yīng)鼓勵(lì)有專(zhuān)長(zhǎng)且成績(jī)卓著的醫(yī)師階躍式提升。當(dāng)年輕醫(yī)師在臨床技術(shù)、學(xué)術(shù)研究等方面取得卓越成就時(shí)，可以突破年限的制約，取得職稱(chēng)上的突破，年資積分亦可跳級(jí)快速提升。

年資積分應(yīng)依職稱(chēng)級(jí)別設(shè)置封頂。醫(yī)學(xué)從業(yè)之路如逆水行舟，不進(jìn)則退，職業(yè)年限的增長(zhǎng)不能夠完全代表臨床技能的提升，為避免“混年資”情形的出現(xiàn)，各職稱(chēng)級(jí)別下的年資積分應(yīng)設(shè)置封頂線，以激勵(lì)醫(yī)師在職業(yè)發(fā)展上不斷進(jìn)階提升。

3 年資積分模型設(shè)計(jì)

根據(jù)前述原則，可設(shè)計(jì)出年資積分的基本模型如表1所示。

表1 年資積分的基本模型

該模型依據(jù)醫(yī)療職稱(chēng)晉升基本原則設(shè)置，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人才進(jìn)階養(yǎng)成的規(guī)律。《臨床醫(yī)學(xué)中高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格評(píng)審條件》中要求，晉升副主任醫(yī)師須聘任主治醫(yī)師職稱(chēng)滿5年，晉升主任醫(yī)師須聘任副主任醫(yī)師職稱(chēng)滿5年，故年資進(jìn)階應(yīng)以5年為參考基準(zhǔn)。考量可能存在醫(yī)師進(jìn)修、名額限制等因素，予以適當(dāng)放寬2～3年。本模型中以2年為限，在這2年期間，年資積分隨年資仍有增加，2年后若不能晉升下一級(jí)職稱(chēng)，則年資積分封頂，不再增加?？紤]到主任醫(yī)師即為最高級(jí)別，建議主任醫(yī)師封頂年資可適當(dāng)提升，但仍需要堅(jiān)持封頂，以鼓勵(lì)最具有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師進(jìn)行團(tuán)隊(duì)人才的培養(yǎng)。美國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)以講師、助理教授、副教授、教授設(shè)置主診醫(yī)師級(jí)別，亦可作為職稱(chēng)級(jí)別予以職級(jí)區(qū)分。

積分標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有固定的數(shù)值，可根據(jù)本院薪資預(yù)期值進(jìn)行測(cè)算設(shè)置，積分標(biāo)準(zhǔn)值則應(yīng)逐年遞增，前期差距略大，后期差距減小。這是因?yàn)閯傔M(jìn)階時(shí)，醫(yī)師還不能完全具備相應(yīng)的技術(shù)成熟度，需要加以實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積，其臨床技術(shù)能力快速提升，經(jīng)過(guò)3年左右則會(huì)進(jìn)入技術(shù)發(fā)展的穩(wěn)定期，這也符合醫(yī)師臨床技能發(fā)展的成長(zhǎng)規(guī)律。在PF醫(yī)師費(fèi)制度的重分配機(jī)制中，收入積分和科內(nèi)積分均以年資積分總和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化歸一，故可得出積分單價(jià)為：p=分配前醫(yī)師費(fèi)總收入

p為每積分代表的金額，n為科內(nèi)醫(yī)師數(shù)量，Ni為第i位醫(yī)師的年資積分標(biāo)準(zhǔn)值。

實(shí)踐應(yīng)用中，可以根據(jù)科室分配前醫(yī)師費(fèi)總額設(shè)定積分單價(jià)，以積分單價(jià)為千元左右為例，從數(shù)量級(jí)上分析，科內(nèi)分配前醫(yī)師費(fèi)收入以萬(wàn)元為單位，故年資積分應(yīng)以百分以下為基準(zhǔn)設(shè)置，結(jié)合職級(jí)差異，則年資積分標(biāo)準(zhǔn)值的設(shè)置區(qū)間建議為：ki∈(10，30)，ni∈(20，40)，mi∈(30，60)。

4 年資積分實(shí)踐案例

在上文所述年資積分設(shè)定原則及基本模型的基礎(chǔ)上，各醫(yī)院可根據(jù)本單位的醫(yī)師人力配置等相關(guān)情況，設(shè)計(jì)并確定本單位的年資積分明細(xì)表。假定某醫(yī)院的年資積分表如表2所示。具體說(shuō)明如下：主治醫(yī)師級(jí)別，從聘任為主治醫(yī)師到擔(dān)任主治醫(yī)師年資滿7年及以上，設(shè)定年資積分為14～26；副主任醫(yī)師級(jí)別，從聘任為副主任醫(yī)師到擔(dān)任副主任醫(yī)師年資滿7年及以上，設(shè)定年資積分為28～37；主任醫(yī)師級(jí)別，考慮到主任醫(yī)師為職稱(chēng)級(jí)別的上限，因此從聘任為主任醫(yī)師到擔(dān)任主任醫(yī)師年資滿11年及以上，設(shè)定12個(gè)檔次的年資積分，分別為39～50。

假定該醫(yī)院某科室共有醫(yī)師13人，其中主任醫(yī)師4人、副主任醫(yī)師2人、主治醫(yī)師7人。13位醫(yī)師職稱(chēng)年資及年資積分賦分如表3，年資積分合計(jì)400分。該科室某月分配前醫(yī)師費(fèi)總收入為450 000元，則當(dāng)月的積分單價(jià)p為450 000÷400=1125元。

表2 某醫(yī)院年資積分設(shè)置表

PF醫(yī)師費(fèi)制度中，年資積分、科內(nèi)積分、收入積分3類(lèi)積分的占比可依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略而定，但年資積分不宜超過(guò)1/3。若以年資積分占比15%為例，本案例中每年資積分的單價(jià)應(yīng)為168.75（1 125×15%）元，則資深主任醫(yī)師與資淺主治醫(yī)師差異為6 075（=168.75×36）元。結(jié)合北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，綜合科內(nèi)積分、收入積分考慮，此年資積分屬合理范疇，高職稱(chēng)、資深醫(yī)師與低職稱(chēng)、資淺醫(yī)師之間的補(bǔ)償范圍亦為公平。

表3 某醫(yī)院某科室年資積分賦分核算表

5 思考與討論

薪酬福利關(guān)系員工切身利益，薪酬制度設(shè)計(jì)是最有效的管理杠桿，而績(jī)效制度又是薪酬制度最核心的部分。清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院實(shí)踐證明，PF醫(yī)師費(fèi)制度在公立醫(yī)院可以平穩(wěn)落地實(shí)施，通過(guò)年資積分量化資歷貢獻(xiàn)并做標(biāo)準(zhǔn)化歸一基準(zhǔn)，通過(guò)科內(nèi)積分量化教學(xué)、科研、品質(zhì)、管理等貢獻(xiàn)，通過(guò)收入積分量化醫(yī)療服務(wù)貢獻(xiàn)，促進(jìn)更加公平、合理、有效的績(jī)效分配?；貧w思考年資積分的管理本源，首先導(dǎo)向尊敬資深醫(yī)師的貢獻(xiàn)，“凡授我藝者，敬之如父母”“凡我所知，無(wú)論口授書(shū)傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒”——這是從醫(yī)者矢志不渝的誓約。作為群體執(zhí)業(yè)的醫(yī)療專(zhuān)科，必須要強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)精神，年資積分的規(guī)劃設(shè)計(jì)正是如此引導(dǎo)。其次，年資積分的設(shè)置應(yīng)有一系列人事管理制度的支撐，包括職稱(chēng)管理制度、考勤管理制度、在職進(jìn)修制度等。其中最基礎(chǔ)也是最重要的是職稱(chēng)管理制度，要結(jié)合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的特點(diǎn)，設(shè)定合理的進(jìn)階路徑、晉升年限、破格條件等，年資積分的封頂設(shè)計(jì)，自然導(dǎo)向醫(yī)師追求職稱(chēng)進(jìn)階，其階躍設(shè)計(jì)則有效激勵(lì)有所成就的年輕醫(yī)師；考勤管理和在職進(jìn)修等制度，則需要體現(xiàn)出對(duì)年資積分的扣減，如長(zhǎng)期休假/進(jìn)修、對(duì)科室發(fā)展無(wú)貢獻(xiàn)者，應(yīng)該予以相應(yīng)積分的扣除，避免出現(xiàn)“不勞而獲”的不合理現(xiàn)象。此外，本研究樣本醫(yī)院在年資積分設(shè)計(jì)中充分考慮了本地區(qū)的醫(yī)療職稱(chēng)因素，并分階段設(shè)置封頂分值，而將教學(xué)職稱(chēng)放入科內(nèi)積分，也是因應(yīng)本地區(qū)醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的進(jìn)階特點(diǎn)而做出的靈活變革，具有可接受程度高、易于理解和操作的優(yōu)點(diǎn)。