■ 傅新巧 袁 莉 胡夢(mèng)含 張 菡 萬(wàn) 杰

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一是解決“看病難、看病貴”問(wèn)題?！翱床‰y、看病貴”是區(qū)域醫(yī)療資源配置與老百姓的醫(yī)療需求不均衡所造成的相對(duì)矛盾，這一觀點(diǎn)已成共識(shí)。解決這一矛盾，涉及醫(yī)療資源配置的合理架構(gòu)和百姓群眾的合理就醫(yī)引導(dǎo)。因此，隨著醫(yī)療改革的深入，分級(jí)診療成為新醫(yī)改十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。分級(jí)診療是根據(jù)患者病情的輕重緩急和治療的難易程度將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確，各自承擔(dān)不同疾病的治療工作[1]。分級(jí)診療是合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的重要舉措。截至2017年，分級(jí)診療制度已經(jīng)初步完成，到2020年，將逐步形成分級(jí)診療模式，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局[2]。近年來(lái)，各地加強(qiáng)了對(duì)分級(jí)診療制度的探索，已有近20個(gè)省份出臺(tái)了分級(jí)診療政策措施，啟動(dòng)了試點(diǎn)工作，部分省市形成了一些初步的經(jīng)驗(yàn)和模式。

雖然分級(jí)診療制度在宏觀政策層面已經(jīng)建成，但是真正形成良性循環(huán)具備實(shí)際運(yùn)行效果的體系還是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作。近年來(lái)，大型和中型公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)張、市場(chǎng)運(yùn)作的逐利行為、既往形成的群眾自主或盲目選擇就醫(yī)等因素都造成了大型醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸作用，一方面大型醫(yī)院一線(xiàn)醫(yī)生負(fù)荷越來(lái)越重，另一方面基層醫(yī)院工作不飽和。分級(jí)診療制度的貫徹正是國(guó)家對(duì)大型醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張的約束和剎車(chē)，但目前拐點(diǎn)是否正在形成，值得我們持續(xù)追蹤深究。因此，作者以委屬某大型三甲公立醫(yī)院作為醫(yī)療體系中的一點(diǎn)，分析其近3年的門(mén)診患者就醫(yī)數(shù)據(jù)變化情況，對(duì)分級(jí)診療實(shí)施實(shí)際效果的全面了解進(jìn)行補(bǔ)充。

1 資料與方法

收集該院2017、2018、2019連續(xù)3年4～6月門(mén)診接診病例數(shù)據(jù)，采用描述性分析方法，對(duì)門(mén)診的效率指標(biāo)（門(mén)診量增長(zhǎng)情況、不同專(zhuān)科增長(zhǎng)情況、醫(yī)生人均接診病人情況）、門(mén)診接診疾病構(gòu)成指標(biāo)（慢性病、常見(jiàn)病、罕見(jiàn)病的占比和增長(zhǎng)情況）、病人一般信息指標(biāo)（年齡構(gòu)成、初診復(fù)診占比、病人來(lái)源）等進(jìn)行橫向和縱向比較，另外對(duì)急診比例（急診就診人數(shù)占總就診人數(shù)比例）、急診疾病構(gòu)成進(jìn)行單獨(dú)分析。其中罕見(jiàn)病以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年公布的《第一批罕見(jiàn)病》目錄為依據(jù)。慢性病此處僅分析常見(jiàn)的心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)和慢性消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病。所有疾病種類(lèi)以ICD-10編碼病因?qū)W進(jìn)行分類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 就診病人一般信息

從就診病人的一般信息來(lái)看，3年內(nèi)，就診病人中年輕患者比例逐漸增加，在本院初診的病人比例沒(méi)有明顯變化，本地（市內(nèi)）病人就診比例在3年內(nèi)呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。詳見(jiàn)表1。

表1 某醫(yī)院2017-2019年4～6月門(mén)診病人一般信息指標(biāo)比較

2.2 就診人次增長(zhǎng)情況

從表2來(lái)看，該院連續(xù)3年第二季度的門(mén)診診療人次保持高于5%的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，平均每位醫(yī)生每接診單元接診病人次數(shù)也保持增長(zhǎng)趨勢(shì)。而2017年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診總診療人次增長(zhǎng)率為3.2%，2018年為1.6%，調(diào)查醫(yī)院的增長(zhǎng)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。其以高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、胃炎、腦血管病等常見(jiàn)慢性疾病較多的專(zhuān)科如心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科的診療人次增長(zhǎng)率都高于全院的平均增長(zhǎng)水平；以恢復(fù)期康復(fù)治療為主的康復(fù)科病人數(shù)量增長(zhǎng)率也較高，其中心血管內(nèi)科顯著高于全院平均水平。另外，從急診比例的變化來(lái)看，2018與2017年基本持平，2019年急診比例明顯上升。

表2 2017-2019年第二季度門(mén)診量及常見(jiàn)慢病專(zhuān)科科室門(mén)診量增長(zhǎng)情況（%）

2.3 就診疾病構(gòu)成情況

從連續(xù)3年門(mén)診接診的疾病覆蓋病種數(shù)來(lái)看，呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)。對(duì)平診門(mén)診接診疾病構(gòu)成進(jìn)行分析，排名前15的疾病種類(lèi)3年內(nèi)變化不大，其中以“體檢咨詢(xún)”為診斷的患者比例最高，慢病“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等患者占比較高；其他常見(jiàn)疾病“胃炎”“慢性咽喉炎”“過(guò)敏性鼻炎”等也屬于就診人群中的高發(fā)疾病種類(lèi)；另外，還有大量以癥狀為主要診斷的患者如“發(fā)熱”“腹痛”“腰痛”等。詳見(jiàn)表3。以高血壓和糖尿病為慢病代表進(jìn)一步診斷細(xì)分，嚴(yán)重程度較高或?qū)е虏l(fā)癥以及合并有其他系統(tǒng)疾病的疾病占比在快速上升。

表3 2017-2019年第二季度門(mén)診平診疾病構(gòu)成情況

從接診疑難病情況來(lái)看，該院3年中診斷為罕見(jiàn)病的病種有33種，占國(guó)家第一批罕見(jiàn)病目錄121種疾病的四分之一，且病例數(shù)在逐年增加，見(jiàn)表4。

以2019年為例，看急診接診疾病構(gòu)成，急診接診疾病以急腹癥為主要癥狀就診占首位；其次是發(fā)熱、呼吸道感染、胸痛、手外傷等病人。重癥疾病種類(lèi)較多，如“呼吸困難”“消化道出血”“腦出血”“復(fù)合傷”等。但是值得注意的是，急診接診中還有以“健康查體”“取藥咨詢(xún)”“咳嗽”“高血壓”“咽痛”“慢性胃炎”等為主要診斷的病人，見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 分級(jí)診療工作取得了一定成效

從接診疾病構(gòu)成數(shù)據(jù)來(lái)看，該醫(yī)院總體接診疾病種類(lèi)范圍較廣，重癥疾病和復(fù)雜疾病以及罕見(jiàn)疾病的病種數(shù)和病例數(shù)較多，與其三級(jí)醫(yī)院的定位相符。急診比例數(shù)據(jù)在2018年以前偏低，只有6.78%，甚至低于2013年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院急診比例中位數(shù)水平8.11%[3]，但是2019年急診比例獲得了顯著性提升（8.93%），說(shuō)明分級(jí)診療的趨勢(shì)正在形成。

表4 2017-2019年第二季度門(mén)診罕見(jiàn)病接診情況（例數(shù)）

表5 2019年第二季度急診科就診疾病構(gòu)成占比（%）

3.2 分級(jí)診療制度全面實(shí)施到位仍然任重道遠(yuǎn)

從接診業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)來(lái)看，大型公立醫(yī)院門(mén)診量在近3年仍然保持著較高水平的增長(zhǎng)，人均每位醫(yī)生的接診病人數(shù)也有一定增長(zhǎng)。常見(jiàn)病、慢性病還是占據(jù)了大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；同時(shí)尤其要注意的是，急診還有大量的“急診不急”的就診病例，這些都與分級(jí)診療所倡導(dǎo)的理念并不相符。

究其原因，一是居民的健康意識(shí)越來(lái)越高，就診率整體提升；二是近年來(lái)“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的實(shí)施，讓百姓在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的獲取上更便利；三是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整如取消藥品加成、降低大型檢查費(fèi)用等讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更“親民”；四是患者對(duì)基層醫(yī)院還是不信任。本研究中的醫(yī)院仍然有大量的慢性病復(fù)診病人甚至是體檢咨詢(xún)和術(shù)后隨診病人，與“小病在基層、康復(fù)回基層”的精神背道而馳。

3.3 分級(jí)診療落地需要科學(xué)合理和強(qiáng)有力的約束機(jī)制

在醫(yī)改讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性得到提升的情況下，如果患者就診有無(wú)限自由選擇權(quán)，患者就醫(yī)意愿會(huì)更多地傾向于大型三甲公立醫(yī)院，單靠科普宣傳引導(dǎo)明顯不夠[3]。因此如何通過(guò)合適的約束機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)患者就醫(yī)的合理引導(dǎo)顯得非常重要。從本調(diào)研數(shù)據(jù)中可以看到，2018年該院本地就診患者比例明顯提升。經(jīng)了解，2018年該院正式全面進(jìn)入醫(yī)保，受到醫(yī)保轉(zhuǎn)診限制等因素，外地就診患者比例有所下降。醫(yī)保政策在分級(jí)診療中的引流杠桿作用應(yīng)進(jìn)一步有效發(fā)揮。

與此同時(shí)，可以探索對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診疾病范圍的績(jī)效考核機(jī)制，以更利于三級(jí)診療系統(tǒng)中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)確定位[4]。目前住院病人可以通過(guò)CMI指數(shù)等來(lái)對(duì)住院疾病的難易程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是門(mén)診還缺乏合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。其中很重要的一個(gè)原因是受限于門(mén)診信息系統(tǒng)發(fā)展的局限。門(mén)診診斷信息的不規(guī)范性、門(mén)診結(jié)構(gòu)化電子病歷使用率低，造成門(mén)診的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息較為隨意、模糊，而標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的高品質(zhì)數(shù)據(jù)源是體系內(nèi)統(tǒng)一考核的基礎(chǔ)。因此還有大量的基礎(chǔ)性工作需要完善，從而使“分級(jí)”能夠得到有效的評(píng)估。