李春玲 李燕如 李秀紅 楊有娟 黎少芳 黃俊慧 李儉歡 路海云

非計劃拔管(unplanned extubation，UE)是指插管意外脫出或未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管拔出，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管。發(fā)生UE可能造成損傷、延長住院天數(shù)、增加住院費用，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。建立科學(xué)的風(fēng)險評估體系，采取有效的防范措施，可降低UE事件的發(fā)生[2]。在臨床護理實踐過程中，由于UE的風(fēng)險評估單未能全面涵蓋UE的危險因素，且預(yù)防措施與評估缺乏連續(xù)性，使預(yù)防UE護理的風(fēng)險管理不能體現(xiàn)動態(tài)、連續(xù)的防控過程。改良后的護理單集風(fēng)險評估危險因素、三級防脫管指標(biāo)、落實防控措施于一體的住院患者UE風(fēng)險評估及防控記錄單(下稱住院患者預(yù)防脫管護理單)，對臨床護士防脫管工作起到指導(dǎo)以及督促作用，并于2018年1月開始應(yīng)用于臨床，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院涉及置管護理的30個護理單元納入實施管理，全院共有床位1000余張，每日置管患者約有200人次。選擇2017年1—12月全院置管患者15 721例為對照組，其中男10 141例，女5580例；年齡1～97歲，平均(62.71±17.24)歲。選擇2018年1—12月全院置管患者19 713例為觀察組，其中男12 557例，女7156例；年齡3～99歲，平均(62.77±16.64)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全院共有250名臨床一線護士參與調(diào)查問卷，工作年限：0～5年118名，6～10年59名，11～15年18名，16～20年22名，20年以上33名；職稱：護士98名，護師88名，主管護師54名，副主任護師10名。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用舊版脫管護理單，按常規(guī)UE風(fēng)險管理。脫管風(fēng)險評估單獨立應(yīng)用，防控措施護理記錄單也是獨立應(yīng)用。

1.2.2 觀察組 采用改良住院患者預(yù)防脫管護理單，將預(yù)防脫管的風(fēng)險評估危險因素、三級防控措施、落實防控措施集中記錄在此記錄單上。

1.2.2.1 住院患者預(yù)防脫管護理單的改良修訂 由外科護士長、管道小組組長及管道小組質(zhì)控小組護士長10名、臨床科室管道小組聯(lián)絡(luò)員23名組成設(shè)計小組。在參考饒娟娟等[3]“壓力性損傷(傷口)護理單的改良設(shè)計”及陳燁君[4]“改良后高危管道風(fēng)險評估表”的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際，修訂為年齡、意識、精神狀態(tài)、活動狀態(tài)、應(yīng)用藥物、瘙癢疼痛、溝通、輔助呼吸以及導(dǎo)管種類9個風(fēng)險項目；另外，參考彭剛藝等[1]《臨床護理技術(shù)規(guī)范》UE的管道分類及重點步驟作為三級指標(biāo)的防控措施，將評估結(jié)果和組長審核把關(guān)融入表內(nèi)。住院患者預(yù)防脫管護理單經(jīng)過2次改進修訂，經(jīng)過護理部、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科審核后投入臨床推廣應(yīng)用，見表1。

表1 住院患者預(yù)防脫管護理單

注：分值計算方法說明：(1)每項有多個子項目時將分值疊加計算，如“導(dǎo)管種類”欄，若患者同時留置CVC導(dǎo)管(3分)、氣管插管(3分)、導(dǎo)尿管(1分)、鼻胃管(1分)，分值疊加為“8分”。(2)為除“管道種類”以外的危險因素評分采取評估時刻患者的狀態(tài)給予分值，如“意識”欄，評估當(dāng)時患者處于躁動狀態(tài)就評為3分，無論其之前曾經(jīng)處于何種狀態(tài)。(3)“評估得分”為所有項目疊加得出的總分值，總分≥15分為高?；颊?。

1.2.2.2 使用方法 (1)首次評估。對住院并留置管道的患者由責(zé)任護士按照表格內(nèi)容逐項評估并填寫?！白o理措施”欄：責(zé)任護士對患者進行風(fēng)險評估后，根據(jù)每位患者的風(fēng)險分值選擇防控措施，再對患者實施個性化的安全防范，如在床頭懸掛防脫管警示牌；煩躁患者給予約束防護，必要時采取鎮(zhèn)靜措施等；把管道置于安全合理的位置；向患者及家屬講述預(yù)防脫管措施的必要性；加強看護和巡視；簽訂防脫管告知書等。以上評估均按照選擇項目打“√”或填寫數(shù)字即可，最后評估護士和審核者簽名，審核者為護理組長或高責(zé)護士。(2)動態(tài)評估。責(zé)任護士依據(jù)風(fēng)險評分對患者實施防范措施。凡有Ⅰ類導(dǎo)管、Ⅱ類導(dǎo)管需簽防脫管護理安全告知書并啟用預(yù)防脫管護理單；針對外科術(shù)后患者早期停留管道較多，在麻醉未清醒的狀態(tài)下容易造成UE，術(shù)后當(dāng)天A、P、N班班評，從第2天開始含有Ⅱ類以上管道的患者每天評估1次，落實新的防控措施并記錄；管道風(fēng)險評估總分值≥15分，屬于高?；颊?，需A、P、N班班評，落實防范措施并記錄，管道風(fēng)險評估總分值≤14分并含有中危導(dǎo)管者每日評估1次，出現(xiàn)異常情況隨時評估，并按要求落實防控措施并記錄。如此不斷循環(huán)，實現(xiàn)風(fēng)險防范效果的最優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo) (1)UE發(fā)生率。護理部制訂不良事件上報制度，若患者發(fā)生UE，責(zé)任科室需立即處理并按流程上報，每個季度統(tǒng)計住院患者UE發(fā)生情況。(2)滿意度。應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護理單前后調(diào)查250名護士的滿意度，內(nèi)容包括風(fēng)險評估內(nèi)容的全面程度、評估與護理措施連續(xù)性、格式書寫的方便程度、評估時機適用準(zhǔn)確程度、對臨床護士的幫助作用5項指標(biāo)，讓護士按照其程度由高到低分別賦予5～1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者UE發(fā)生率比較 觀察組UE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者UE發(fā)生率比較 例(%)

2.2 應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護理單前后護士滿意度比較 應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護理單后護士對風(fēng)險評估內(nèi)容的全面程度、評估與護理措施連續(xù)性、格式書寫的方便程度、評估時機適用準(zhǔn)確程度、對臨床護士的幫助作用評分均高于應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 應(yīng)用住院患者預(yù)防脫管護理單前后護士滿意度比較(分，

3 討 論

3.1 改良住院患者預(yù)防脫管護理單中的危險因素 有效識別UE高危人群，提高醫(yī)護人員對UE的防范意識，是UE管理的基礎(chǔ)。應(yīng)用風(fēng)險評估量表來識別UE高危人群被認(rèn)為是一種可行的方案[5-7]。國內(nèi)外學(xué)者對UE的風(fēng)險評估量表進行了大量研究，為UE風(fēng)險管理提供了一些實用的評估方法[8-11]。本研究選用的改良住院患者預(yù)防脫管護理單正是綜合多種評估方法設(shè)計而成，其突出特點是危險因素除了一般的年齡、意識、活動狀態(tài)、溝通之外，尤其重視評估患者的精神狀態(tài)、是否使用鎮(zhèn)靜藥物、是否使用輔助呼吸作為重點評估危險因素。另外，根據(jù)UE發(fā)生后所帶來的風(fēng)險不同，參考彭剛藝等[1]《臨床護理技術(shù)規(guī)范》將管道按高危、中危、低危分為I，II，III類，將I類導(dǎo)管作為重點監(jiān)測對象，可提高醫(yī)護人員的防范意識。改良住院患者預(yù)防脫管護理單的危險因素評估部分將總分≥15分界定為高?；颊呤墙?jīng)過臨床實踐推敲的，目的是避免界值過高導(dǎo)致部分高危患者未被識別而得不到有效防范，同時避免界值過低導(dǎo)致部分低風(fēng)險患者被過度關(guān)注，增加無效工作量。是否最為恰當(dāng)有待進一步的研究來證明。

3.2 改良住院患者預(yù)防脫管護理單將三級指標(biāo)防控作為落實預(yù)防脫管護理措施 有效的風(fēng)險評估、識別UE高危人群，目的是更高效地防控UE發(fā)生。我們設(shè)定患者安全質(zhì)量管理指標(biāo)為一級防控指標(biāo)，降低UE發(fā)生率為二級指標(biāo)，它的三級指標(biāo)是其細(xì)化的指標(biāo)，也就是更具體或有可能出現(xiàn)脫管的預(yù)防措施作為三級防控指標(biāo)。根據(jù)危險因素制定并實施三級防控指標(biāo)，落實防控措施，是預(yù)防UE的重要環(huán)節(jié)。本研究采用的改良住院患者預(yù)防脫管護理單的三級指標(biāo)防控措施是根據(jù)彭剛藝等[1]《臨床護理技術(shù)規(guī)范》管道護理總結(jié)出來的，方法是依據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果、患者具體情況選擇個性化的護理措施。護理人員動態(tài)監(jiān)測患者UE風(fēng)險，其護理措施也隨之動態(tài)變化，組長定期進行審核評價，達(dá)到無縫隙管理的目的。

3.3 改良住院患者預(yù)防脫管護理單改進評估時機 改良住院患者預(yù)防脫管護理單設(shè)計為術(shù)后當(dāng)天A、P、N班班評，從第2天開始含有II類以上管道的患者每天評估1次并記錄。本調(diào)查問卷反饋75%的臨床一線護士認(rèn)為合理，改良住院患者預(yù)防脫管護理單風(fēng)險評估時機適用程度顯著高于舊版脫管護理單(P<0.05)。

3.4 改良住院患者預(yù)防脫管護理單提高了護士工作效率 改良住院患者預(yù)防脫管護理單集風(fēng)險評估、護理防控措施和審核評價于一體，將2種表格集中于1張表格中，只需按照選項打“√”，每次僅用3 min即可完成記錄，節(jié)省了護士書寫文書時間，提高了護士工作效率，真正體現(xiàn)把時間還給護士、把護士還給患者的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念。