蘇遠(yuǎn)香 羅嘉鳳 陳曉蓮

臨床研究顯示[1]，現(xiàn)階段肺癌約占新生癌癥例數(shù)的17%，病死率高達(dá)23%，位居我國惡性腫瘤病死率首位。2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)正式指出[2]，胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、低痛、低出血等優(yōu)勢，成為肺癌治療的關(guān)鍵方法。但是，肺癌胸腔鏡手術(shù)因涉及受術(shù)者較大面積血管、縱膈淋巴結(jié)等清掃處理，因高風(fēng)險(xiǎn)、高難度操作，使得術(shù)中危機(jī)事件較其他癌癥發(fā)生更為頻繁，對手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員科學(xué)有效配合、操作、護(hù)理模式要求更嚴(yán)格[3]。PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點(diǎn)前瞻控制，不僅在安全管理架構(gòu)下，采取追蹤尋跡方法尋找和分析問題，進(jìn)而針對性持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，而且強(qiáng)調(diào)術(shù)中危機(jī)事件促發(fā)點(diǎn)前瞻控制，可有效提高護(hù)理人員安全意識、減少危機(jī)事件差錯(cuò)[4-5]?；谝陨险{(diào)研，本研究將PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點(diǎn)前瞻控制應(yīng)用于肺癌胸腔鏡手術(shù)患者中，探討其對術(shù)中危機(jī)事件及護(hù)理質(zhì)量的影響，旨在為臨床提供有效數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月至2019年8月在我院進(jìn)行肺癌胸腔鏡手術(shù)患者121例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)我院臨床診斷、病理學(xué)檢查確診為肺癌，且需行胸腔鏡手術(shù)；年齡≥18歲；資料齊全；患者和家屬自愿參與本次研究，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：存在心、肝、腎臟等重要組織器官功能疾?。淮嬖谑中g(shù)禁忌證；合并嚴(yán)重器質(zhì)性癥狀；精神紊亂或意識障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組60例和觀察組61例。對照組中男39例，女21例；年齡34～76歲，平均(55.71±11.45)歲；病情分級：II級27例，III級21例，IV級12例。觀察組中男40例，女21例；年齡34～76歲，平均(55.71±11.45)歲；病情分級：II級27例，III級22例，IV級12例。兩組患者性別、年齡、病情分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如術(shù)前宣教、術(shù)中監(jiān)測、體溫管理、感染預(yù)防、術(shù)后環(huán)境防控等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點(diǎn)前瞻控制護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 計(jì)劃(P) (1)收集危機(jī)促發(fā)點(diǎn)信息。前瞻性探察納入信息，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，分析頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴(kuò)散等危機(jī)事件促發(fā)點(diǎn)，列出全部風(fēng)險(xiǎn)因素，例如心律失常危險(xiǎn)因素包括吸煙者術(shù)中發(fā)生房速、室顫等[8]。(2)制定危機(jī)應(yīng)對計(jì)劃。組建危機(jī)事件護(hù)理質(zhì)控小組，經(jīng)第一階段危機(jī)促發(fā)點(diǎn)信息采集后，將繪制成的“危機(jī)促發(fā)點(diǎn)信息”小冊子發(fā)放給家屬，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下學(xué)習(xí)，同時(shí)依據(jù)癥狀，在專業(yè)胸科醫(yī)師帶領(lǐng)下與護(hù)理成員、主治醫(yī)師、家屬共同對人口學(xué)資料、心理狀況、并發(fā)癥、機(jī)體免疫力等量化，制定切實(shí)可行的危機(jī)促發(fā)點(diǎn)控制護(hù)理模式。

1.2.2 實(shí)施(D) (1)宣教和分管制。采用首問責(zé)任制，醫(yī)護(hù)人員針對肺癌胸腔鏡手術(shù)患者行健康知識宣教，發(fā)放“6項(xiàng)危機(jī)事件PDCA護(hù)理干預(yù)單”，說明手術(shù)流程、注意事項(xiàng)，基于導(dǎo)向式學(xué)習(xí)法觀察、評估病情嚴(yán)重程度，重點(diǎn)關(guān)注疼痛情況、并發(fā)癥、心理狀態(tài)等。責(zé)任護(hù)士8 h在崗，24 h輪班負(fù)責(zé)。(2)危機(jī)事件前瞻控制實(shí)施措施。術(shù)前采用麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分表(ASA)評估患者心肺腎功能，判斷張口度、假牙活動(dòng)度，吸煙史、氣管或支氣管狀況評估，采用行為療法協(xié)助戒煙，詢問吸煙習(xí)慣和使用情況，評估戒煙意愿，傳遞戒煙益處，鼓勵(lì)并營造戒煙環(huán)境，遵醫(yī)囑使用非處方尼古丁貼片、含片或口香糖以及鼻噴霧劑處方藥幫助術(shù)前戒煙。強(qiáng)化危機(jī)事件心理干預(yù)，入院后以視頻、圖片、床頭口述等形式講解潛在危機(jī)事件。強(qiáng)化社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者傾訴或?qū)懴聝?nèi)心感受，與家屬、病友多聊天。疼痛前瞻防控措施，麻醉護(hù)士在麻醉前進(jìn)行訪視，采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況，采取靜脈鎮(zhèn)痛泵+口服非甾體類抗炎藥+靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，麻醉藥品雙人雙鎖管理，實(shí)行專人、專柜、專賬、專用處方、專冊護(hù)理，提高麻醉安全性。肺功能及呼吸訓(xùn)練，術(shù)前、術(shù)后評估患者肺功能、血?dú)夥治觥? min步行實(shí)驗(yàn)或登樓測試、運(yùn)動(dòng)心肺功能測試，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效地咳嗽鍛煉、有氧訓(xùn)練，如吹氣球、深呼吸、蹬單車、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、步行等，設(shè)計(jì)新型多功能移動(dòng)架，遵醫(yī)囑輔助其自行下床活動(dòng)。(3)心律失常。入院后監(jiān)督并統(tǒng)計(jì)患者尼古丁物品使用頻率，術(shù)中建立靜脈通道和人工氣腹，與麻醉師配合檢測心電圖、心率波動(dòng)，出現(xiàn)異常及時(shí)告知。

1.2.3 檢查(C) 由4名PDCA循環(huán)護(hù)理質(zhì)檢督導(dǎo)成員，在術(shù)后病情穩(wěn)定期，繪制檢查項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)量化表，記錄護(hù)理質(zhì)量詳細(xì)評價(jià)，若對完成情況滿意，則對應(yīng)條目下畫“√”，若不太滿意，則相應(yīng)畫“×”，并備注理由。由專業(yè)胸科醫(yī)師和護(hù)士長依據(jù)評價(jià)情況，評估實(shí)施階段效果，明確處理辦法。

1.2.4 處理(A) 組長定期組織召開危機(jī)事件護(hù)理工作月度會(huì)議，匯總討論意見、醫(yī)護(hù)人員觀點(diǎn)，總結(jié)問題，對前階段護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和成果實(shí)施表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，針對護(hù)理量表需修改內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)，并安排會(huì)后及時(shí)向家屬反饋，下一循環(huán)模式結(jié)合問題和改進(jìn)措施行護(hù)理人員培訓(xùn)，不斷降低危機(jī)事件發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo) (1)由醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)兩組患者治療和護(hù)理期間頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴(kuò)散危機(jī)事件發(fā)生例數(shù)[9]。(2)向患者統(tǒng)一發(fā)放我院自制的護(hù)理質(zhì)量問卷，主要包含處理能力、協(xié)助能力、護(hù)理能力以及責(zé)任心4個(gè)方面，各方面包含5個(gè)條目，各條目得分0～2分，其中0分代表差，1分代表一般，2分代表很好，得分高低與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)。該量表經(jīng)檢驗(yàn)具有較好效度和信度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中危機(jī)事件發(fā)生率比較 觀察組頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴(kuò)散危機(jī)事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中危機(jī)事件發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者對醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理質(zhì)量評分比較 觀察組患者對醫(yī)護(hù)人員的處理能力、協(xié)調(diào)能力、護(hù)理能力、責(zé)任心評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者對醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理質(zhì)量評分比較(分，

3 討 論

肺癌具有病情進(jìn)展快、發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷相對小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于肺癌治療中[10]。但術(shù)后并發(fā)癥，如肺水腫、頸髓損傷、出血等影響療效和預(yù)后[11]。李亞琴[12]研究發(fā)現(xiàn)，促發(fā)點(diǎn)前瞻控制護(hù)理可降低術(shù)中危機(jī)事件發(fā)生率。PDCA循環(huán)護(hù)理模式基于護(hù)理人員對術(shù)中各類風(fēng)險(xiǎn)事故的充分了解、高效技術(shù)控制經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施圍術(shù)期不良事件發(fā)現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)問題超前化處理，實(shí)現(xiàn)危機(jī)事件防控，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良[13-14]。

本研究收集危機(jī)促發(fā)點(diǎn)信息，制定危機(jī)應(yīng)對計(jì)劃，成立危機(jī)事件護(hù)理質(zhì)控小組，通過宣教和分管，尋跡追蹤分析頸髓損傷、出血等諸多細(xì)微、重點(diǎn)影響因素，檢查和執(zhí)行危機(jī)事件前瞻控制實(shí)施措施，定期督促組織召開危機(jī)事件護(hù)理工作月度會(huì)議，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作改進(jìn)，不斷降低危機(jī)事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組頸髓損傷、出血、皮膚壓傷、肺水腫、心律失常、腫瘤擴(kuò)散危機(jī)事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，原因?yàn)槲C(jī)事件護(hù)理質(zhì)控小組充分考慮各類引發(fā)并發(fā)癥的現(xiàn)實(shí)因素，并分工展開專項(xiàng)分享評估，將頸髓損傷、皮膚壓傷、腫瘤擴(kuò)散等列為術(shù)中危機(jī)事件，分析危機(jī)促發(fā)點(diǎn)，針對促發(fā)點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前器械、藥物準(zhǔn)備，術(shù)中高敏感風(fēng)險(xiǎn)阻斷等前瞻性風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理行為，精準(zhǔn)掌控危機(jī)程度，有效降低危機(jī)事件發(fā)生率。結(jié)果還顯示，觀察組患者對醫(yī)護(hù)人員的處理能力、協(xié)調(diào)能力、護(hù)理能力、責(zé)任心評分均高于對照組(P<0.05)，這是由于本研究搭建的PDCA安全管理框架，嚴(yán)密確保圍術(shù)期每步措施有證可循，PDCA循環(huán)護(hù)理質(zhì)檢督導(dǎo)成員聯(lián)合質(zhì)控成員定期召開會(huì)議，以及在對肺癌胸腔鏡手術(shù)行健康知識宣教，發(fā)放“6項(xiàng)危機(jī)事件PDCA護(hù)理干預(yù)單”，耐心講解手術(shù)流程、注意事項(xiàng)等措施均獲得良好效果，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作改進(jìn)[15]。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)聯(lián)合促發(fā)點(diǎn)前瞻控制處理肺癌胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中危機(jī)事件，有效改善護(hù)理質(zhì)量，降低危機(jī)事件發(fā)生頻率，值得推廣和應(yīng)用。