胡曄 劉麗君 蘇珍輝 楊細(xì)丹 黃琴 王琪

吞咽功能障礙臨床表現(xiàn)為張口受限、攝食困難、咀嚼動(dòng)作不協(xié)調(diào)、咀嚼力量差、無研磨式咬合、流涎及飲水嗆咳等[1-2]，此外口腔至胃部之間的機(jī)體組織病變亦會(huì)引起吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響生長發(fā)育[3-4]。目前臨床常見的治療方案為康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)治療等，后者多為經(jīng)長期非手術(shù)治療臨床癥狀無法改善者，對于早期吞咽功能障礙的治療多以康復(fù)訓(xùn)練為主[5-6]。手法按摩等中醫(yī)方法亦是吞咽功能障礙的有效手段。本研究應(yīng)用中醫(yī)手法按摩結(jié)合口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法對兒童吞咽功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月至2018年1月收治的80例吞咽功能障礙患兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合吞咽功能障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，洼田飲水測試Ⅲ級及以上[7]；年齡2～9歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，獲得家屬許可并簽訂知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：咽喉部畸形或器質(zhì)性病變；嚴(yán)重心、肝、腎等器官組織功能異常；嚴(yán)重智力低下，不能配合完成本次試驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者等分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組中男24例，女16例；平均年齡(5.1±1.6)歲；發(fā)育商(78.4±8.2)；腦癱分型：痙攣型15例，不隨意運(yùn)動(dòng)型3例，共濟(jì)失調(diào)型6例，肌張力低下型4例，混合型12例。對照組中男23例，女17例；平均年齡(4.9±1.5)歲；發(fā)育商(78.9±8.1)；腦癱分型：痙攣型16例，不隨意運(yùn)動(dòng)型4例，共濟(jì)失調(diào)型7例，肌張力低下型3例，混合型10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用單獨(dú)口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：由康復(fù)師對指定患兒進(jìn)行全程的訓(xùn)練治療，進(jìn)食吞咽前，注意體位擺放、一口量(1 ml)黏稠度、進(jìn)食姿勢，根據(jù)年齡和吞咽結(jié)果選擇空口吞咽，根據(jù)攝食能力利用不同食物訓(xùn)練抿唇、吸、舔、吹、咀嚼，如吸管吸、杯子喝、勺子啜吸等，使其對吞咽的體會(huì)更加明顯。吞咽訓(xùn)練：在食物吞咽后注意觀察口腔內(nèi)有無食物殘留，如有食物殘留用棉簽輕輕擦拭，保護(hù)食管不被食物堵塞，此外誘導(dǎo)患兒進(jìn)行舌部運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)舌部向上、下、左、右或旋轉(zhuǎn)，如果無法進(jìn)行獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，可以使用一些器材輔助運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上增加中醫(yī)手法按摩治療，患兒取正坐姿，采用中醫(yī)手法按摩刺激穴位及按腭帆、軟腭處，穴位重點(diǎn)選擇風(fēng)池、啞門、金津、玉液、海泉、聚泉等，腭帆、軟腭處通過點(diǎn)按A、D、E、K 4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，操作手法視口腔感覺及敏感度而定，口腔高敏感應(yīng)輕柔按壓，不易過強(qiáng)刺激，低敏感應(yīng)加力點(diǎn)按，原則上以引出咳嗽或吞咽反射為宜；左側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)逆時(shí)針方向按壓，右側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)順時(shí)針方向按壓，根據(jù)實(shí)際肌張力和肌力確定治療方案(較差采用刺激興奮治療；較高采用抑制性治療，使口、唇、舌、下頜、頰部肌肉拉力下降。每天2次，每次30 min，1周連續(xù)治療6 d，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 采用日本學(xué)者藤島一郎的吞咽障礙分級量表(10分法)[9-10]定量評價(jià)兩組干預(yù)前及干預(yù)12周后的吞咽能力，分10個(gè)等級評價(jià)，得分為1～10分，得分越低代表吞咽能力越差。結(jié)合10級評分法并根據(jù)臨床癥狀評價(jià)臨床治療效果，顯效：提高6～8分，患兒吞咽功能恢復(fù)正常，可以進(jìn)行正常的生活學(xué)習(xí)；有效：提高3～5分，吞咽功能基本恢復(fù)，基本可以進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)生活；無效：提高1～2分或無變化，吞咽功能沒有得到明顯改善，無法進(jìn)行正常學(xué)習(xí)生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組吞咽功能評分比較 干預(yù)前兩組分級評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)12周后兩組評分均較干預(yù)前提高，試驗(yàn)組評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 干預(yù)前后兩組吞咽功能評分比較(分，

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生與臨床治療效果比較 整個(gè)治療過程中兩組均未出現(xiàn)血壓波動(dòng)、喉痙攣及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。干預(yù)12周后試驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較(例)

3 討 論

兒童吞咽功能障礙不僅造成進(jìn)食困難、飲水反嗆引起墜積性肺炎、營養(yǎng)缺乏、氣道梗阻、窒息等，而且導(dǎo)致構(gòu)音障礙引起語言發(fā)展遲緩[11]。目前臨床常見的治療方案為康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)治療等，后者多應(yīng)用于經(jīng)長期非手術(shù)治療臨床癥狀無法改善者，對于早期吞咽功能障礙的治療多以康復(fù)訓(xùn)練為主[12-13]。

口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是目前吞咽功能障礙的主要康復(fù)手段，經(jīng)有效干預(yù)后可提高軟腭和咽部的敏感性，改善吞咽過程中神經(jīng)肌肉活動(dòng)的反應(yīng)性，最終提高吞咽反射[5]。臨床研究顯示[14]，單純口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練難以有效改善吞咽狀況。中醫(yī)治療秉持一種辨證思維來觀察診斷，中醫(yī)手法按摩利用醫(yī)者手或肢體其他部位按壓穴位或其他部位達(dá)到治療的目的[10]。本次研究選取了風(fēng)池、啞門、金津、玉液、海泉、聚泉等穴位進(jìn)行按摩，同時(shí)按壓腭帆、軟腭處有效改善了臨床癥狀，結(jié)果顯示，干預(yù)12周后試驗(yàn)組吞咽能力改善更為明顯，治療總有效率明顯更高，說明中醫(yī)手法按摩通過對穴位的反復(fù)按壓將刺激信號傳到大腦皮層，有助于加強(qiáng)大腦皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)及代償作用，促進(jìn)神經(jīng)纖維的修復(fù)和生長，喚醒和增強(qiáng)神經(jīng)功能，這不僅有效改善了患兒的咀嚼和攝食能力，而且促進(jìn)了其語言發(fā)育，改善預(yù)后[3-4]。

總之，采用中醫(yī)手法按摩聯(lián)合口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在兒童吞咽功能障礙的臨床治療中具有較好效果，可顯著改善患兒吞咽能力。