雷芳金 賴紅燕 譚珍蓮 黎彩芬

屈肌腱損傷是指急性運動損傷或在肌腱炎基礎上出現(xiàn)的肌腱部分或完全撕裂，并伴有疼痛及運動功能減弱或喪失。發(fā)生手部屈肌腱損傷原因有切割傷、肌腱炎等。屈肌腱修復術后常會不同程度的黏連，造成患者殘疾[1]。中藥熏洗是中醫(yī)常用的康復方法，可疏松關節(jié)經(jīng)絡，促進氣血流暢，改善手部關節(jié)的活動功能。但中藥熏洗無法改善手指肌腱術后關節(jié)活動度，且部分患者恢復情況較差。因此，將中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉應用在手部屈肌腱術后手關節(jié)功能恢復中，通過早期階段性的功能鍛煉，促進手指關節(jié)的恢復，增加手指的靈活度[2]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年7月手外科收治的手部屈肌腱術后患者56例為研究對象，納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查及外傷史確診為手部屈肌腱斷裂，符合手術指征；經(jīng)X線檢查排除黏連手指骨折、關節(jié)損傷及畸形；患者及其家屬均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：合并手指或關節(jié)其他損傷；手術傷口為愈合，或出現(xiàn)缺損、破潰及感染等；熏洗前手部皮膚出現(xiàn)瘢痕攣縮；干預過程中出現(xiàn)過敏、中途退出研究患者。隨機將患者分為對照組24例和觀察組32例，對照組中男19例，女5例；年齡24～52歲，平均(36.8±5.68)歲；受傷位置：拇指5例，示指4例，中指3例，環(huán)指6例，小指6例。觀察組中男20例，女12例；年齡26～54歲，平均(37.3±5.87)歲；受傷位置：拇指10例，示指5例，中指2例，環(huán)指8例，小指7例。兩組患者性別、年齡、受傷位置比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預。對損傷關節(jié)進行被動松動訓練、肌力訓練、屈伸訓練及耐力訓練等，根據(jù)患者承受程度，逐漸增加訓練的力度和次數(shù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用中藥包熏洗聯(lián)合早期功能訓練，具體如下。

1.2.2.1 中藥包熏洗 處方：透骨草10 g，桂枝10 g，伸筋草10 g，五加皮30 g，雞血藤30 g，小通草10 g，當歸10 g，白芷10 g，川牛膝10 g，荊芥10 g，制川烏10 g，威靈仙30 g，干姜30 g，桑枝30 g，川續(xù)斷10 g。將中藥包浸泡30 min，將其倒入熏洗機中對患指進行熏洗，在熏洗過程中患指可行主、被動活動，每次熏洗30 min，早晚各1次，7 d為1個療程，共熏洗3～4個療程,可在切口愈合后進行熏洗干預[3]。

1.2.2.2 早期康復功能訓練 每周制定康復計劃表，由責任醫(yī)師、康復理療師、責任護士共同制定，針對掌指關節(jié)(MP)、近側指間關節(jié)(PIP)、遠側指間關節(jié)(DIP)進行鍛煉。由責任護士跟蹤和督導患者的執(zhí)行情況，詳細記錄計劃的完成和指導情況，評估患者的鍛煉效果。護理人員應定期組織交流會，與患者共同交流功能鍛煉的經(jīng)驗，提高患者對鍛煉的積極性。(1)第1～2周。制動受傷手部，制動位置應保持腕關節(jié)屈伸狀態(tài)30°，MP屈曲70°，PIP、DIP伸直位，每天鍛煉5組，每組15次。(2)第3周。支架鍛煉：背側拖支具；制動位置：腕關節(jié)屈曲30°，MP屈曲70°，PIP和DIP呈伸直位?；顒雨P節(jié)，對MP、PIP、DIP進行無阻抗力主動屈曲、伸直訓練，同時進行MP、PIP、DIP的被動屈曲訓練及腕關節(jié)無阻抗力主動掌屈、背伸訓練，每天鍛煉5組，每組30次[4]。(3)第4周。繼續(xù)使用支架進行鍛煉：背側拖支具，制動位置：腕關節(jié)處于屈曲30°；活動：MP、PIP、DIP進行主動、輕柔的屈曲和伸直訓練，MP、PIP、DIP進行被動屈伸，腕關節(jié)做輕柔的掌屈和背伸訓練，每天鍛煉5組，每組15次。(4)第5周。解除支架進行鍛煉：MP、PIP、DIP在輕微阻力下做主動屈曲和伸直訓練，MP、PIP、DIP做被動屈曲、伸直訓練，關節(jié)松動訓練及屈肌腱的輕微拉伸訓練，每天鍛煉5組，每組30次。(5)第6周?；顒樱篗P、PIP、DIP進行輕微阻力的主動屈曲和伸直訓練和被動屈曲、伸直訓練[5]。關節(jié)松動訓練及屈肌腱輕微牽拉，腕關節(jié)在輕微阻力下進行掌屈和背伸訓練，腕關節(jié)被動、輕柔進行掌曲和背伸訓練，每天鍛煉5組，每組15～30次。

1.3 觀察指標 比較兩組血清炎性因子含量及術后2，4，6，8周手功能關節(jié)活動度(TAM)[5]。其中血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)正常值：0～80 ng/ml;C-反應蛋白(CRP)成人正常值：0.42～5.2 mg/L。根據(jù)《中華醫(yī)學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準》中屈肌腱的療效對手部TAM進行評價。按照TAM系統(tǒng)評定法，手部總主動活動度TAM=(MP+DIP+PIP)總屈曲度-(MP+DIP+PIP)總伸直受限度，評定標準：TAM>220°為優(yōu)，TAM 200°～220°為良，TAM 180°～199°為可，TAM<180°為差[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件，計量資料的比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后血清炎性因子含量比較(表1)

表1 兩組患者干預前后血清炎性因子含量比較

注：*與干預前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組術后2，4，6，8周手功能TAM比較(表2)

表2 兩組術后2，4，6，8周手功能TAM評分比較

注：兩組不同時間點手功能TAM比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

3 討 論

手部肌腱損傷往往由切割傷和撕裂傷導致，并伴有嚴重的神經(jīng)損傷及骨折。肌腱斷裂后，手部關節(jié)喪失活動功能，病情嚴重者常會出現(xiàn)近、遠側指間關節(jié)無法屈曲[7]。目前，手部肌腱損傷以手術治療為主，雖然損傷的肌腱得到修復，但術后愈合較慢，增加粘連發(fā)生率[8]。肌腱愈合常分為內(nèi)源性愈合和外源性愈合，其中內(nèi)源性愈合可得到較好的恢復，而外源性愈合常會導致局部肌腱缺血壞死，使周圍其他組織長入，引發(fā)炎癥，組織出現(xiàn)機化和滲出，引發(fā)粘連[9]。預防肌腱粘連一直是臨床外科難題，粘連常在術后1周出現(xiàn)，并在2～3周逐漸加重，影響手部功能。

肌腱粘連為中醫(yī)學筋傷范疇，其認為，肌腱損傷后出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)脈閉阻，筋脈失于濡潤；日久則正氣虧虛，風寒濕之邪侵襲，阻滯氣血運行而見關節(jié)屈伸不利[10]。中藥熏洗的機理為熱刺激促使血管擴張，從而增加其通透性，增強藥物的吸收。利用溫度較高的中藥湯劑對患指進行熏蒸和淋洗，可促進藥物吸收，使其滲透筋骨，從而達到活血化瘀、祛寒除濕、溫經(jīng)通絡的效果[11]。其中藥方中透骨草、制川烏、威靈仙、川牛膝、伸筋草可有效祛風除濕，通絡消腫止痛；桂枝、桑枝能夠很好的舒筋活絡并達四肢關節(jié)處；五加皮、當歸、川牛膝、當歸、炒枳殼能夠活血化瘀理氣消腫散寒止痛[12]；白芷、荊芥可辛溫散表，對于肌表游風及寒濕之邪具有顯著作用。中藥熏洗根據(jù)淤得寒則凝，得熱則化的理論，結合藥物和熱相，熱可疏通腠理開發(fā)毛孔，活血通絡，松弛痙攣肌肉，故在中藥熏洗中可應用溫熱性的祛風散寒除濕藥物，借助熱作用充分發(fā)揮藥物作用[13-14]。單純的中藥熏洗對手指活動功能恢復效果較慢，且部分患者手功能TAM較差，手指仍無法正?；顒?，因此，在中藥熏洗的基礎上聯(lián)合手部功能鍛煉可促進患者恢復。早期的功能鍛煉，可有效促使患指外膜細胞增生，增強組織合成膠原蛋白的能力，加快肌腱腱痂塑性速度，增強肌腱的物理輕度，促使肌腱功能快速的恢復，從而使手部近端、遠端關節(jié)得到快速的修復[15]。研究結果顯示干預后觀察組TNF-α、CRP含量均少于對照組(P<0.05)；觀察組術后4，6，8周手功能TAM優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，將中藥熏洗及功能鍛煉應用在手部屈肌腱術后粘連患者中有效緩解血清炎性因子含量，減少炎癥的發(fā)生，促進手功能TAM快速恢復，值得推廣應用。