侯艷 孫艷紅 張猛 付瑩 張海亭

嚴(yán)重創(chuàng)傷性頸髓損傷(TCSCI)發(fā)病率為23/100 0000[1]，患者常合并神經(jīng)源性膀胱，排尿障礙。神經(jīng)源性膀胱可導(dǎo)致頸髓損傷的患者出現(xiàn)嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，最終出現(xiàn)腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命。本研究將兩種不同的康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)用于患者康復(fù)訓(xùn)練中，分析總結(jié)出更有效的針對(duì)頸髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年8月至2018年12月在我科住院治療的90例頸髓損傷合并膀胱障礙的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診頸髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱；年齡≥18歲；病情平穩(wěn)；脊髓無(wú)持續(xù)性壓迫。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊髓炎及脊髓腫瘤；神志不清，無(wú)法配合；各種原因?qū)е碌哪虻廓M窄；2周內(nèi)用過(guò)影響膀胱功能藥物。按照不同的護(hù)理方法分為觀察組46例和對(duì)照組44例，觀察組中男24例，女22例；年齡20～64歲，平均(46.05±13.05)歲；損傷類(lèi)型：完全性頸髓損傷10例，不完全性頸髓損傷36例；初始?xì)堄嗄蛄?247.80±19.55)ml；初始膀胱最大容量(195.70±29.84)ml；初始最大排尿量(131.65±39.61)ml。對(duì)照組中男20例，女24例；年齡18～65歲，平均(45.35±12.02)歲；損傷類(lèi)型：完全性頸髓損傷13例，不完全性頸髓損傷31例；初始?xì)堄嗄蛄?249.79±21.17)ml；初始膀胱最大容量(196.73±43.66)ml；初始最大排尿量(138.66±36.72)ml。兩組患者性別、年齡、損傷類(lèi)型、初始?xì)堄嗄蛄?、初始膀胱最大容量、初始最大排尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用Crede膀胱功能訓(xùn)練結(jié)合間歇導(dǎo)尿法[2]。對(duì)患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿的健康教育，期間配合其生活習(xí)慣制定飲水計(jì)劃，飲水量每天不超過(guò)2000 ml。訓(xùn)練法：間歇導(dǎo)尿前，用拳頭按壓臍下約3 cm，動(dòng)作柔和，并向下慢慢滾動(dòng)，同時(shí)讓患者增加腹壓憋氣，促使其自行排尿，直至尿液排盡，然后再進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄患者最大排尿量及其殘余尿量，當(dāng)殘余尿量在200～300 ml，每天導(dǎo)尿4次，殘余尿量200 ml以下每天導(dǎo)尿2～3次，殘余尿量小于100 ml時(shí)可停止導(dǎo)尿。觀察組采用扳機(jī)點(diǎn)膀胱功能訓(xùn)練結(jié)合間歇導(dǎo)尿法[3]。由我科培訓(xùn)后的同一組護(hù)士對(duì)頸髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱的患者開(kāi)展相關(guān)知識(shí)宣教及護(hù)理操作，飲水計(jì)劃同上。訓(xùn)練方法：導(dǎo)尿前30 min，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛，擠壓陰莖，刺激肛門(mén)，用手指在恥骨上膀胱區(qū)有節(jié)律地進(jìn)行叩擊，達(dá)到引起膀胱反射性排尿，然后再進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，記錄患者通過(guò)訓(xùn)練手法建立反射能排出的最大尿量及殘余尿量。根據(jù)殘余尿量決定導(dǎo)尿次數(shù)，當(dāng)殘余尿量在200～300 ml，每天導(dǎo)尿4次，殘余尿量200 ml以下每天導(dǎo)尿2～3次，殘余尿量小于100 ml時(shí)可停止導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo)[4]記錄兩組患者殘余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染及尿路結(jié)石發(fā)生率。殘余尿量：患者用力排完尿后膀胱內(nèi)殘余的尿量；膀胱最大容量：尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定出患者膀胱達(dá)到最大充盈程度無(wú)法耐受時(shí)測(cè)量所得膀胱灌注容量；最大排尿量：導(dǎo)尿前通過(guò)膀胱叩擊或加壓方法在患者自主意識(shí)的配合下單日單次排出尿液最大量。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者殘余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染、尿路結(jié)石比較

3 討 論

頸髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱不僅影響膀胱反射的建立，還可導(dǎo)致腎盂積水、膀胱結(jié)石、尿路反復(fù)感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭，危及生命[5-6]。有研究[7]在長(zhǎng)達(dá)45年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，腎衰竭可出現(xiàn)在脊髓損傷后的任何時(shí)間段，因此，對(duì)于頸髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者，早期采取積極有效的膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，不斷優(yōu)化康復(fù)治療措施，能最大程度地恢復(fù)膀胱的可控性排尿，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，減少尿路并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

大腦意識(shí)控制人的正常排尿，排尿感由傳入神經(jīng)反應(yīng)給低級(jí)脊髓中樞，再傳導(dǎo)到大腦中樞，然后排尿沖動(dòng)由大腦皮層通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳達(dá)給膀胱，使膀胱逼尿肌收縮。脊髓損傷后，支配膀胱的反射弧中斷，由大腦發(fā)出的下行神經(jīng)中斷，無(wú)法調(diào)節(jié)脊髓所控制的排尿活動(dòng)，因此出現(xiàn)膀胱功能的異常，尿潴留或尿失禁。而膀胱的過(guò)度充盈,會(huì)讓膀胱內(nèi)壓力過(guò)高而導(dǎo)致尿液反流,引起尿路感染、膀胱結(jié)石、腎盂積水甚至腎衰竭[8]。對(duì)于頸髓損傷的患者，應(yīng)在尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的指導(dǎo)下，開(kāi)展早期個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理，達(dá)到膀胱有效的儲(chǔ)尿和排尿，保護(hù)上尿路的安全，從而更好地改善預(yù)后[9]。間歇導(dǎo)尿是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)公認(rèn)的治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙科學(xué)的尿路管理方法，可以周期性擴(kuò)張、收縮膀胱及尿道括約肌，從而排空尿液，盡快恢復(fù)膀胱括約肌殘存功能[10]。研究顯示[11]，按時(shí)間歇導(dǎo)尿在控制神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染方面是有效的。而膀胱功能訓(xùn)練可以反射性調(diào)節(jié)腦神經(jīng)及脊髓的神經(jīng)功能，維持膀胱順應(yīng)性，恢復(fù)膀胱自主排尿功能，保護(hù)腎功能[12]。但由于患者有不同節(jié)段的脊髓損傷，神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)也會(huì)不一樣，所以各種膀胱訓(xùn)練方法結(jié)合間歇導(dǎo)尿?qū)ζ渌a(chǎn)生的效果也會(huì)有所不同，因此應(yīng)結(jié)合患者的診斷和臨床表現(xiàn)采取不同的康復(fù)訓(xùn)練方法。

研究結(jié)果顯示，觀察組殘余尿量、膀胱最大容量、最大排尿量、尿路感染和尿路結(jié)石情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)于頸髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱的患者，選擇間歇導(dǎo)尿聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)膀胱訓(xùn)練法，可提高自主排尿的概率，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，盡早建立恢復(fù)患者膀胱的反射功能。但是目前由于缺乏建立長(zhǎng)期隨訪的檔案，對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練方法的遠(yuǎn)期效果的對(duì)比仍然需要進(jìn)一步的觀察和隨訪。