王慧 張麗

惡性胸腔積液是胃癌、肺癌、淋巴癌等晚期癌癥常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、心力衰竭、惡液質(zhì)等癥狀，病情進(jìn)展快，對(duì)生命健康構(gòu)成極大威脅[1-2]。深部熱療、胸腔熱灌注化療等措施較傳統(tǒng)體腔灌注化療具有緩解積液生成、加速吸收、化療毒副反應(yīng)少、高效、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[3]。但由于機(jī)體免疫力低下、操作步驟繁雜等因素，導(dǎo)致治療和護(hù)理執(zhí)行難度大、無(wú)序且不完整，治療后無(wú)法避免消化道、血液系統(tǒng)、心臟毒性等一系列不良反應(yīng)[4]。品管圈又稱品質(zhì)管理圈(QCC)作為持續(xù)性、團(tuán)體性護(hù)理質(zhì)量管理和改進(jìn)模式，通過(guò)集合大家智慧、改善工作運(yùn)作模式，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)[5]。因此，本研究將其應(yīng)用于胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液中，收到較滿意治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部CT、X線、B超檢查確診為惡性胸腔積液，且符合組織病理學(xué)；采用胸腔熱灌注治療辦法；年齡≥18歲；交流、閱讀、認(rèn)知能力基本正常；患者及其家屬自愿參與本研究并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神障礙、認(rèn)知障礙等疾??；嚴(yán)重心、肝、腎組織器官功能性疾?。毁Y料不齊全。選取2017年3月至2019年1月我院92例行胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照原則將其均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組：男29例，女17例；年齡31～74歲，平均(56.29±10.76)歲；原發(fā)性肺癌25例，低蛋白血癥14例，轉(zhuǎn)移性肺癌7例。觀察組：男27例，女19例；年齡32～73歲，平均(57.03±9.89)歲；原發(fā)性肺癌28例，低蛋白血癥12例，轉(zhuǎn)移性肺癌6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 胸腔熱灌注治療方法 抬高床頭，協(xié)助患者取半臥位或坐位，標(biāo)記積液深度的最大體表部位，打開(kāi)體外循環(huán)管，連接一次性胸腔穿刺包穿刺，將1500～2000 ml生理鹽水經(jīng)水插管灌注胸腔，排出積液，再用TR12000體腔熱灌注治療儀自動(dòng)調(diào)控、監(jiān)測(cè)、反饋，加熱后再次將生理鹽水注入胸腔行體外循環(huán)，加入20 mg頓鉑，維持腔內(nèi)溫度在41～43 ℃，結(jié)束后灌注30 mg順鉑，持續(xù)55～65 min，每隔3～4 d 1次，1療程包含2次治療，觀察并持續(xù)治療4個(gè)周期。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施熱灌注常規(guī)護(hù)理：術(shù)前宣教，治療中鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)靜脈壓、酸堿平衡，密切觀察術(shù)后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行品管圈活動(dòng)，具體內(nèi)容如下：

1.3.1 組建品管圈活動(dòng)小組 護(hù)士長(zhǎng)組織圈員，指導(dǎo)品管圈活動(dòng)，培訓(xùn)科室護(hù)理人員，監(jiān)督、記錄、評(píng)價(jià)各成員工作。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，評(píng)定品管圈活動(dòng)小組的圈能力為85%。

1.3.2 明確品管圈活動(dòng)主題 分別以“胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液、品管圈、不良反應(yīng)發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量”為關(guān)鍵詞，利用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)294篇，結(jié)合2014—2017年科室既往不良事件，選出19篇。召開(kāi)小組討論會(huì)議，梳理、明確急需解決問(wèn)題，由成員投票表決，選出“提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防惡性胸腔積液不良事件[6]”反應(yīng)。圍繞主題，確定QCC實(shí)施步驟，分配職責(zé)和任務(wù)。

1.3.3 要因調(diào)查分析 依據(jù)品管圈活動(dòng)小組編制的“胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和護(hù)理工作調(diào)查表”，內(nèi)容包含：護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)、胸腔熱灌注治療方法、宣教、情緒調(diào)控、熱灌注后并發(fā)癥調(diào)控等多個(gè)模塊，各模塊對(duì)應(yīng)優(yōu)、良、差3級(jí)評(píng)價(jià)，打“√”選擇對(duì)應(yīng)評(píng)級(jí)，每位總評(píng)分=(優(yōu)+良)模塊數(shù)/總模塊×100%，統(tǒng)計(jì)各模塊狀況，討論分析影響不良反應(yīng)發(fā)生率及護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)因素，見(jiàn)圖1。

圖1 提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防惡性胸腔積液不良事件原因分析魚骨圖

1.3.4 QCC活動(dòng)實(shí)施 (1)治療前。責(zé)任護(hù)士以多媒體宣教、發(fā)放健康宣傳冊(cè)或一對(duì)一授教演示等形式，幫助患者了解自身心理狀態(tài)，指導(dǎo)其自我松弛訓(xùn)練；規(guī)定每日上午10∶00～11∶00為護(hù)患溝通交流時(shí)間，讓患者清楚“今天誰(shuí)負(fù)責(zé)我”，幫助圈員樹(shù)立“我的患者我負(fù)責(zé)”理念；邀請(qǐng)康復(fù)好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，建立微信群拉近護(hù)患、患患之間關(guān)系，利于患者樹(shù)立信心。(2)加強(qiáng)熱療機(jī)護(hù)理。召集圈員結(jié)合以往治療經(jīng)驗(yàn)，分析解決由于穿刺針堵塞、熱療機(jī)循環(huán)通道排氣不完全或參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻臒岑煓C(jī)故障問(wèn)題應(yīng)急方案，針對(duì)胸腔熱灌注治療機(jī)工作原理、操作步驟，每周2次由圈由對(duì)熱灌注治療護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核及操作前后檢查，提高機(jī)器備用狀態(tài)。(3)強(qiáng)調(diào)特殊患者照護(hù)。嚴(yán)格控制灌注量，年紀(jì)偏大、體重過(guò)輕或肺功能較差者，減緩灌注速度至每分鐘120～150 ml；首次引流灌注者，調(diào)控灌注量≤1000 ml；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員巡邏，每隔30 min左右聽(tīng)診肺部呼吸音1次，如有濕性啰音，及時(shí)調(diào)慢灌注速度，時(shí)刻監(jiān)測(cè)血氧飽和度；情緒較差患者安排專業(yè)心理醫(yī)師，利用音樂(lè)、芳香療法等實(shí)施心理安撫;高濃度面罩吸氧患者，若血氧飽和度≤90%或血壓偏低，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師,預(yù)防肺水腫發(fā)生[7]。(4)虛脫等不適癥狀干預(yù)。由于對(duì)熱灌注治療及疾病知識(shí)匱乏，患者容易過(guò)度緊張而引起虛脫、胸悶、惡心嘔吐，灌注治療后3 h內(nèi)密切觀察生命體征、血氧狀況，調(diào)控補(bǔ)液速度，指導(dǎo)患者呼吸鍛煉、有效咳嗽、排痰方法，及時(shí)改善呼吸功能[8]。(5)認(rèn)知行為干預(yù)。對(duì)護(hù)士實(shí)施安全教育、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、再次健康教育、生活護(hù)理6項(xiàng)監(jiān)督與打分，通過(guò)圖示、視頻全程教育代替口頭、文字完成；采用認(rèn)知評(píng)估卡，多次反復(fù)糾正患者及家屬認(rèn)知盲區(qū)，分別將每次認(rèn)知評(píng)分情況書寫置于床位欄，以激勵(lì)與提示患者及其家屬改變疾病認(rèn)知。

1.4 觀察指標(biāo) (1)不良反應(yīng)[9]發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組消化道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性反應(yīng)發(fā)生率。(2)護(hù)理質(zhì)量。采用我院自制護(hù)理質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放給患者并統(tǒng)一說(shuō)明。問(wèn)卷共包含處理能力、協(xié)調(diào)能力、護(hù)理能力、責(zé)任心4個(gè)維度，各維度共5個(gè)條目，每條目0～2分，2分=很好，1分=一般，0分=差，累積得分越高表明護(hù)理質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料對(duì)比采用兩獨(dú)立樣本的t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比分析兩組不良反應(yīng)發(fā)生率情況 研究結(jié)果顯示，觀察組消化道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率(6.52%)明顯低于對(duì)照組(23.91%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組對(duì)醫(yī)護(hù)人員的處理能力、協(xié)調(diào)能力、護(hù)理能力、責(zé)任心評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討 論

心臟毒性、消化道反應(yīng)、氣胸或肺復(fù)張后肺水腫等是胸腔熱灌注治療過(guò)程中無(wú)法避免不良事件[10]。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)以患者為核心，堅(jiān)持質(zhì)量管理理念，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題，找出重點(diǎn)影響因素，深刻剖析原因，采取針對(duì)性措施，確保問(wèn)題解決[11]。本研究組建品管圈活動(dòng)小組，明確品管圈活動(dòng)主題為“提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防惡性胸腔積液不良反應(yīng)”，利用“魚骨圖”開(kāi)展要因調(diào)查分析，根據(jù)胸腔熱灌注治療過(guò)程、患者因素、健康宣教效果、護(hù)理管理不足4方面原因，全面綜合實(shí)施品管圈活動(dòng)對(duì)策，例如：指導(dǎo)患者自我松弛訓(xùn)練、加強(qiáng)溝通交流、利用微信群等方式提升認(rèn)知；加強(qiáng)熱療機(jī)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)特殊病患群體照護(hù)；加強(qiáng)不適癥狀、認(rèn)知行為干預(yù)等，以實(shí)現(xiàn)改善護(hù)理質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高預(yù)后的目的。

QCC活動(dòng)后，患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于未應(yīng)用品管圈活動(dòng)(P<0.05)，究其原因，品管圈護(hù)理在傳統(tǒng)治療前、中、后護(hù)理基礎(chǔ)上，借助“治療后不良事件發(fā)生率和護(hù)理工作調(diào)查表”、多模塊評(píng)級(jí)、魚骨圖等工具，就胸腔熱灌注治療過(guò)程，如：熱灌注溫度、速度；患者因素：溝通欠缺、認(rèn)知、自護(hù)意識(shí)弱；護(hù)理管理：管理力度、制度等導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要問(wèn)題，分別采取貫穿治療全過(guò)程的護(hù)理，通過(guò)虛脫等不適癥狀預(yù)防干預(yù)、認(rèn)知行為護(hù)理，提高患者對(duì)于血液系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性反應(yīng)的自護(hù)能力，有效提高護(hù)理管理中不良事件分類、治療方式、飲食藥物管理、心理護(hù)理及注意事項(xiàng)等系列措施，避免不良事件發(fā)生，該結(jié)果與劉寶義[12]得出不良事件發(fā)生率降低基本相符。圈員面對(duì)健康宣教問(wèn)題，如：宣教方式與內(nèi)容單一等，實(shí)施多媒體宣教、健康宣傳冊(cè)發(fā)放或一對(duì)一授教演示，以圖示、視頻代替口頭、文字，完成全程教育與培訓(xùn)過(guò)程，提高自我管理能力；品管圈活動(dòng)增強(qiáng)護(hù)患間信任、親切感，有效調(diào)動(dòng)責(zé)任護(hù)士工作積極性與對(duì)患者的了解程度，進(jìn)而也提升患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量認(rèn)可。結(jié)果顯示，觀察組對(duì)醫(yī)護(hù)人員的處理能力、協(xié)調(diào)能力、護(hù)理能力、責(zé)任心評(píng)分均顯著高于對(duì)照組評(píng)分(P<0.05)。

綜上所述，品管圈活動(dòng)應(yīng)用于胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液，可有效提高護(hù)理質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善療效，值得臨床借鑒和推廣。