周策 王閃 孫興 周遠 韓玉浩

心力衰竭的發(fā)生與年齡密切相關，80%為老年人。老年心力衰竭患者發(fā)病具有多病共存、并發(fā)癥多、運動能力下降、且存在認知功能障礙等特點[1]。心臟康復可改善老年人的身體機能、提高運動耐力、緩解負性情緒，提高生活質量，降低病死率達30%[2]。本研究探討電話回訪聯(lián)合自制心臟康復手冊在院外慢性心力衰竭患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月至2018年12月在我科就診的40例慢性心力衰竭患者為研究對象，納入標準:年齡≥65歲;符合紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準Ⅱ～Ⅳ級;意識清晰、溝通無障礙;合并癥、藥物選擇及治療方案均無明顯差異。排除標準:肝腎功能嚴重異常及急性冠脈綜合征。隨機將其等分為觀察組和對照組，觀察組中男16例，女4例;年齡65～78歲，平均(71.14±5.52)歲;疾病類型：冠心病心力衰竭14例，高血壓心力衰竭5例，心臟瓣膜病1例。對照組中男15例，女5例;年齡67～76歲，平均(72.56±4.03)歲;疾病類型：冠心病心力衰竭13例，高血壓心力衰竭6例，心臟瓣膜病1例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者出院前給予常規(guī)健康宣教，觀察組在對照組的基礎上采用電話回訪聯(lián)合心臟康復手冊進行宣教。

1.2.1 自制心力衰竭患者心臟健康手冊 參照英國心臟康復手冊(The Heat Manual,HM)，根據(jù)心臟康復5大處方，由我院資深心臟康復醫(yī)師、心臟康復護士和心臟康復治療師和心理科醫(yī)師多次認真研究討論制定而成，由專職人員嚴格按康復手冊內容講解、示范，內容包括：(1)藥物篇。藥物是心臟康復的基礎，向患者講解規(guī)律服藥的重要性；常用藥物如利尿劑、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑等藥理作用及不良反應，日常生活中如何觀察不良反應及應對方式，提高用藥依從性。(2)運動篇。運動是心臟康復的核心。告知患者有氧運動前如何選擇、運動強度如何把控；完整的運動三部曲；運動中的注意事項，出現(xiàn)何種情況停止運動等。(3)營養(yǎng)篇。常見食物的營養(yǎng)素配比；重點針對老年人的飲食誤區(qū)如少油低鹽等進行講解。(4)情緒睡眠篇。針對老年人常存在的孤獨寂寞、恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒，告知運動對情緒改善的效果，糾正錯誤的失眠認知和不良的睡眠習慣，宣傳放松療法。(5)戒煙篇。講解吸煙對心血管系統(tǒng)的損害，幫助患者戒煙。(6)自我護理篇。講解體質量自測、水腫自檢、24 h出入量記錄的重要性及操作方法；預防感染特別是呼吸道感染的重要性；遵從醫(yī)囑必要時家庭氧療[3]。(7)復診篇。明確患者復診的時間、流程、注意事項、預約電話、復診地點。出院后第2個月每周電話回訪1次，以后每2周電話回訪1次。

1.2.2 發(fā)放自制心臟康復手冊 由1名專職護士嚴格按康復手冊內容進行詳細講解、示范至患者掌握。建立回訪檔案。該專職護士在患者出院后第1個月進行每周電話回訪1次，此后每2周電話回訪1次，每次回訪時間控制在20 min以內，基本按照藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方的順序了解患者是否按照心臟康復手冊進行院外康復；對康復中存在的問題及時給予指導解答，督促患者的院外康復，每一次回訪時要重點針對上一次存在的問題進行督導。

1.3 觀察指標 采用中文版明尼蘇達心功能不全生活質量量表(MLHF)：該量表由朱燕波等對該量表進行了中文版的制訂。要求患者結合最近1個月的情況填寫問卷，包括身體領域8個條目，情緒領域5個條目和其他領域8個條目，共21個條目，各條目的記分采用線形條目記分法，分值為0～5分，總分為105分，分值越高，代表生活質量越差[4]。自我護理能力采用歐洲心力衰竭自我護理行為量表(EHFScBS)[5]，該量表包括12個條目,共60分,用Likert 5級計分法，1，2，3，4，5表示完全同意至完全不同意5個等級。得分越高,表明患者自我護理水平越低。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料的比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者出院前后生活質量評分比較(表1)

表1 兩組患者出院前后生活質量得分比較(分，

注：1)為t值；2)為t’值；*與出院前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組出院前后自我護理行為得分比較(表2)

表2 兩組患者出院前后自我護理行為得分比較(分，

3 討 論

慢性心力衰竭(CHF)是心臟病的嚴重階段，常見于老年人群，5年生存率較低。患者常表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、運動耐力下降且多伴有焦慮、抑郁等負性情緒，影響其生活質量。心臟康復是指通過心理、營養(yǎng)、教育、運動等指導，幫助患者基本恢復正常生活能力的綜合護理方案。有研究顯示，心臟康復護理應用于CHF患者，可有效降低其再入院率和不良事件發(fā)生率[6]。但是依從性差是目前院外慢性心力衰竭患者心臟康復存在的主要問題[7]。因此，增強醫(yī)患溝通，提高患者對疾病的認知水平、藥物治療的規(guī)范性、院外心臟康復的依從性非常重要。隨著網(wǎng)絡信息的快速發(fā)展，目前臨床對院外患者及家屬的健康指導，多通過手機微信群、微信公眾號的形式定期推送健康教育資料，與患者互動強化其康復依從性，這與相關研究結果也是一致的[8-9]。但本研究發(fā)現(xiàn)由于大多老年患者無法熟練應用手機微信，院外康復效果差導致反復住院。錢海蘭等研究也顯示社區(qū)慢性心力衰竭患者的自我護理水平總體狀況不佳，院外老年慢性心力衰竭患者急需一種適合他們的干預模式來提高其康復依從性[10]。

本研究針對老年患者特點，設計制作了心臟康復手冊，圖文并茂，輔以漫畫，字體較大，內容簡練，多采用打油詩、順口溜形式，便于老年人閱讀記憶；內容涵蓋胡大一[11]提出的心臟康復要點。在此基礎上聯(lián)合采用了老年人容易接受的電話回訪，提高其治療依從性，并能夠及時解答康復中存在的問題，增強其自我護理能力，提升生活質量。結果顯示，觀察組患者的生活質量評分中的身體領域、其他領域和總分以及自我護理能力評分高于對照組(P<0.05)，這與喬娟娟、王麗麗[12-13]等報道一致。值得關注的是，本研究中生活質量量表中情緒領域得分兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，認真統(tǒng)計多集中于第19條：使您擔憂，第21條：使您感到沮喪。說明此干預模式對患者的負性情緒無幫助。這提示本手冊在情緒心理領域的干預內容要繼續(xù)咨詢心理科專家進行改進，并且在電話回訪中要重點關注心理干預和情緒管理，同時在患者住院期間、出院宣教中要加強此方面干預。

綜上所述，電話回訪聯(lián)合使用自制心臟康復手冊應用于老年慢性心力衰竭患者中，提高了患者的生活質量和自我護理能力，另外，樣本量較少，今后要擴大樣本量，在情緒管理和雙心護理干預方面進一步研究。