段長虹

腎功能衰竭、血容量負荷過重、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、毒物或藥物過量導致的急性中毒等疾病常需要透析治療。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用人體腹腔器官外的腹膜作為天然透析膜的一種透析方式，將透析液置入腹腔內(nèi)腹膜的一側，與腹膜另一側毛細血管網(wǎng)內(nèi)大量的血漿進行電解質(zhì)、血漿中其他物質(zhì)和水分交換，同時還可以把機體必需的營養(yǎng)物質(zhì)通過透析液交換至血漿中，實現(xiàn)蓄積的代謝廢物、有毒物質(zhì)、水分和需要補充物質(zhì)之間的相互交換，只要不斷更新腹腔內(nèi)腹膜一側的透析液，即可達到腎臟替代支持治療的目標[1]。奧馬哈系統(tǒng)是一種以研究為基礎的標準化術語分類，旨在于全面的找出健康問題、嚴重程度和行之有效的干預方案，該方法自2003年被美國護士協(xié)會認可后成為美國護理實踐支持性術語標準之一，本研究將奧馬哈系統(tǒng)護理模式應用于持續(xù)不臥床腹膜透析患者的護理中，對比該方法與常規(guī)腎內(nèi)科住院護理對患者治療前后焦慮程度和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年10月在我科固定就診的6個月以上需要持續(xù)不臥床腹膜透析患者70例為研究對象，納入標準：向參與本研究的患者及家屬行充分告知義務后，患者自愿加入研究，且具有良好的依從性；患者持續(xù)透析后，病情穩(wěn)定，神志清楚，有自主意識；除腎臟系統(tǒng)原發(fā)病變外，其他重要器官系統(tǒng)功能健全或代償功能健全；能按本研究要求完成1個月的持續(xù)不臥床腹膜透析治療[2]。隨機將70例患者等分為對照組和觀察組。對照組中男16例，女19例;平均年齡(47.81±5.95)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(23.37±3.22)kg/m2；原發(fā)疾病種類：腎小球腎炎15例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病9例；平均透析時間(17.62±3.89)月；受教育程度：高中及高中以上文化水平15例，高中以下文化水平20例。觀察組中男18例，女17例；平均年齡(49.81±5.12)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(22.99±3.54)kg/m2；原發(fā)疾病種類：腎小球腎炎14例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病8例；平均透析時間(18.39±4.07)月；受教育程度：高中及高中以上文化水平17例，高中以下文化水平18例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)病種類、透析治療時間和受教育程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)持續(xù)不臥床腹膜透析護理教育，包括透析護理、管道護理、心理護理、腎臟疾病相關知識宣教等。觀察組患者在對照組基礎上應用奧馬哈系統(tǒng)護理模式。(1)問題評估。在患者首次透析前進行，從社會、身心狀態(tài)、所處環(huán)境、患者行為四個方面進行全面評估，具體包括患者的收入、衛(wèi)生、居住環(huán)境及居住場所的安全；與社區(qū)資源的溝通、社交及人際關系、精神狀態(tài)、心理健康、呼吸、消化、循環(huán)功能、自我照顧能力、家庭計劃、遵醫(yī)行為等42個子項。(2)問題陳述。對患者的健康問題逐一分類，提出對患者過去、現(xiàn)在或未來具有負性影響的問題，但不包括需要醫(yī)師獨立解決的問題。針對結果，分析患者存在的護理問題。(3)確認健康問題得分。依據(jù)問題評估等級，對健康問題進行層級得分評估，包括患者的認知能力、行為及現(xiàn)狀等，明確患者目前所處的問題及嚴重程度，以確認患者問題所在的層級及優(yōu)先程度。第1層級為健康教育、指導和咨詢，第2層級為治療和操作規(guī)程，第3層級為個案管理，第4層級為相關的監(jiān)督和評價。(4)護理計劃及執(zhí)行[3]。依據(jù)干預子系統(tǒng)條目結合患者的問題評估結果，按各條目分類及層級情況逐漸深入，制定護理干預措施，采取針對性的個案護理方案進行護理干預。如患者存在不良情緒、沮喪、人際關系等問題，治療過程中的飲食、服藥等遵醫(yī)問題，通過第1層級的健康教育、指導咨詢能夠獲得解決，針對患者產(chǎn)生心理壓力的來源，給予心理疏導，同時加強對患者的健康教育，采取多種形式的健康教育加強患者對疾病的認知能力，建立自信心，逐漸回歸部分社會及家庭生活。針對患者的飲食情況進行合理的干預和管理，加強對患者飲食的指導，能減輕患者的消化道不適癥狀、鈣磷代謝紊亂等。再如針對患者的皮膚管理問題，則在第1層級的基礎上，部分患者要結合第2層級的措施，對于合并瘙癢、皮疹等問題的患者，除了加強健康教育、正確引導患者的情緒外，給予外涂藥物等護理治療行為進行干預。針對貧血問題，在補鐵等飲食指導外，要結合患者的實際情況，考慮是否需要進行輸血等治療措施。針對患者的每個護理問題，依據(jù)系統(tǒng)層級逐漸推進地進行護理。(5)護理過程中的評估[4]。在患者透析護理第2周依據(jù)評價子系統(tǒng)對患者進行評估，針對評估結果進行護理干預措施的內(nèi)容及優(yōu)先層級的調(diào)整。(6)評價成果[5]。干預后4周依據(jù)干預評價子系統(tǒng)的評估得分情況，再次評估患者健康問題。

1.3 觀察指標與評價標準 (1)焦慮。比較兩組患者住院期間焦慮情況。采用焦慮自評量表(SAS)，>50分為焦慮，分數(shù)越高表示焦慮程度越重，所有問卷在隨訪人員指導下當場填寫，填寫完畢后即收回，回收有效率100%。(2)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評定量表(MOS SF-36)評價兩組住院期期間生活質(zhì)量，主要內(nèi)容包括日?；顒忧闆r、情緒心理狀態(tài)和其他因素3個部分，將量表最后得分折合成百分制，由隨訪者指導填寫并回收，回收有效率100%。(3)護理不良事件。對比兩組1個月內(nèi)護理不良事件發(fā)生情況。不良事件包括輸液管路事件、墜床跌倒及感染相關事件，由護理人員記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者焦慮、生活質(zhì)量評分比較(表1)

表1 兩組患者焦慮、生活質(zhì)量評分比較(分，

2.2 兩組護理不良事件發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組護理不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

持續(xù)性不臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialyasis CAPD)作為一種血液凈化透析的手段,已廣泛應用于終末期腎功能衰竭患者的治療中，但由于CAPD不間斷不臥床腹膜透析是由患者在家自行操作完成，因而在患者住院期間常規(guī)操作和健康知識理論及自行操作注意事項的培訓效果，決定了患者在家自行治療的療效和生活質(zhì)量，正規(guī)的操作指導和理論知識學習可以幫助腹膜透析患者減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長生命。

隨著現(xiàn)代護理模式的更新和先進化，護理學亦從疾病的臨床護理升級到以患者為中心的個體化護理模式。按照奧馬哈系統(tǒng)理論[6-8]，從患者住院時現(xiàn)狀評估、發(fā)現(xiàn)問題后進行教育改良、再評估和重新干預，效果驗收評價四個主要方面對患者在住院期間治療操作培訓及預防相關并發(fā)癥如感染、腹膜炎等醫(yī)學理論知識的培訓[9]，營養(yǎng)師幫助患者制定個體化合理的飲食菜譜和培養(yǎng)飲食習慣，心理科醫(yī)師指導患者心理護理，臨床醫(yī)師和護理人員做好家庭隨訪和家庭自我透析的定期指導，發(fā)現(xiàn)疑似不良反應或并發(fā)癥后住院觀察治療，最終患者通過自我家庭治療就能獲得長期而相對穩(wěn)定的透析療效[10]。

本文將奧馬哈系統(tǒng)護理管理理念應用于持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的自我治療指導培訓中，有針對性的訓練患者自行腹膜透析操作能力，幫助患者積累必要的理論知識和并發(fā)癥防范識別技能，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，改善患者在治療過程中焦慮狀況，緩和緊張的護患關系，讓臨床護理工作與患者自行透析治療緊密聯(lián)系在一起，具有積極的社會效益。