曾妮妮 張健坤

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激[1]，有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎發(fā)生，減輕患者疼痛，提高生命質(zhì)量。PICC具有放置時間長、安全性高等優(yōu)勢，能夠避免因頻繁穿刺而造成的損傷，同時能夠減輕刺激性藥物損害血管，但在PICC置管過程中并發(fā)癥較多，縮短導(dǎo)管使用時間，影響治療進(jìn)行[2]。故對PICC置管患者實施針對性護(hù)理措施具有重要意義。而傳統(tǒng)護(hù)理模式不能滿足患者需求，會導(dǎo)致護(hù)理人員與患者無法保持統(tǒng)一性，從而使患者自我護(hù)理能力降低[3]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，雙鏈互動管理模式逐漸被應(yīng)用于血液科PICC置管中，是指建立在互動心理機(jī)制的基礎(chǔ)上對患者展開有效管理的一種方式[4]。且相關(guān)研究表明[5]，雙鏈互動管理模能夠提高血液科PICC置管患者自護(hù)能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率。本研究將雙鏈互動管理模式應(yīng)用于血液科PICC置管患者中，并取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年4月我院血液科收治的PICC置管患者104例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PICC適應(yīng)證；年齡12～79歲；具備基本溝通、理解能力；簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺等實質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全；合并其他類型惡性腫瘤；合并精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙；不愿參與本研究；血管畸形、縱膈腫物部分壓迫者及全身感染。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。將入組患者按入院單雙號順序等分為對照組和觀察組。對照組中男36例，女16例；年齡13～78歲，平均(45.12±6.40)歲；置管時間40～120 d，平均(60.34±7.21)d；受教育程度：初中及以下20例，高中及中專17例，大專及以上15例。觀察組中男33例，女19例；年齡12～79歲，平均(45.23±6.45)歲；置管時間40～130 d，平均(60.56±7.33)d；受教育程度：初中及以下19例，高中及中專17例，大專及以上16例。兩組患者性別、年齡、置管時間、受教育程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，置管后密切觀察導(dǎo)管通暢及并發(fā)癥發(fā)生情況；按時消毒穿刺點(diǎn)、周圍皮膚及導(dǎo)管，并固定導(dǎo)管。觀察組采用雙鏈互動管理模式干預(yù)，具體如下：(1)成立雙鏈互動管理模式小組。人員包括護(hù)士長、主治醫(yī)師、責(zé)任組長等，于科室內(nèi)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使責(zé)任人員掌握雙鏈互動管理模式和內(nèi)容，了解成效評價指標(biāo)。將職責(zé)進(jìn)行劃分，由責(zé)任護(hù)士實施，責(zé)任組長監(jiān)督，護(hù)士長和主治醫(yī)師評估實施效果。(2)患者及家屬與責(zé)任護(hù)士互動。責(zé)任護(hù)士從多方面了解患者及家屬的家庭背景，及時幫助和解決實際困難；責(zé)任護(hù)士每天早交班時向護(hù)士長和全科護(hù)士匯報護(hù)理效果，并征求意見和建議，不斷改進(jìn)護(hù)理措施；護(hù)士長通過早會聽取責(zé)任護(hù)士工作中遇到的問題，積極協(xié)助給予解決，并進(jìn)行討論、交流，提出針對性解決措施。同時每月進(jìn)行總結(jié)，與責(zé)任護(hù)士一起到患者床前進(jìn)行交流，對自我管理好者給予表揚(yáng)和獎勵。(3)護(hù)理人員之間互動。加強(qiáng)護(hù)理人員間互動，建立和諧的工作環(huán)境，以提高團(tuán)隊凝聚力和戰(zhàn)斗力。建立護(hù)理責(zé)任制，護(hù)理人員應(yīng)承擔(dān)護(hù)理及患者職責(zé)，以增強(qiáng)其責(zé)任心。加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理技能和專業(yè)知識的培訓(xùn)，促進(jìn)其相互學(xué)習(xí)、鼓勵及進(jìn)步，以減少不良情況的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。(4)護(hù)患間互動。加強(qiáng)與患者溝通，了解患者家庭背景、飲食、病情及睡眠質(zhì)量等，護(hù)理人員向其講解疾病相關(guān)知識和PICC目的、意義、優(yōu)勢、禁忌證、并發(fā)癥、配合方法及注意事項，并發(fā)放健康宣傳手冊，對于患者存在的困惑耐心予以解答，以消除其不良情緒，告知家屬多關(guān)心患者，隨時注意患者情緒變化，幫助其樹立樂觀向上的心態(tài)，積極接受治療。結(jié)合患者護(hù)理需求持續(xù)不斷地改良護(hù)理方案，以增強(qiáng)護(hù)理措施的有效性，置管當(dāng)天向患者和家屬講述加壓包扎置管外敷料的作用；置管后1～3 d介紹手部功能鍛煉的重要性、日常生活中注意事項、置管穿刺位置的護(hù)理及突發(fā)意外情況的處理；后期追蹤：做好體溫監(jiān)測，觀察上臂周徑并與置管前對照，以免出現(xiàn)感染和血栓，每天檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折、松脫，當(dāng)敷貼污染時隨時更換，觀察PICC輸液流速，若發(fā)現(xiàn)流速降低應(yīng)查明原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。評價護(hù)理目標(biāo)是否實現(xiàn)，若達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)則結(jié)束護(hù)理工作；若未實現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)可與患者共同探討分析原因，結(jié)合調(diào)查結(jié)果改進(jìn)護(hù)理方案，進(jìn)而實現(xiàn)再次雙鏈互動管理模式。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自護(hù)能力測定量表評價兩組患者的自護(hù)能力，包括自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及健康知識水平4個維度43個條目，每個條目按0～4級評分，總分為0～172分，得分越高說明患者自護(hù)能力越強(qiáng)[6]。記錄兩組患者PICC相關(guān)知識知曉情況，包括置管后并發(fā)癥、置管目的、日常生活護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、特殊情況處理。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈炎、血流感染、穿刺部位血腫、血栓。采用本院設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷評價兩組患者滿意度，包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)3個維度，采用5級評分法，從非常滿意、滿意、基本滿意、一般、不滿意分別計5～1分，得分越高說明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗，計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t或t’檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自護(hù)能力評分比較 干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及健康知識水平評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及健康知識水平評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者自護(hù)能力評分比較(分，

注：1)為t值；2)為t’值；*與干預(yù)前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組患者PICC相關(guān)知識知曉情況比較 干預(yù)后，觀察組PICC相關(guān)知識知曉情況高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PICC相關(guān)知識知曉情況比較 例(%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組患者滿意度評分比較 干預(yù)后，觀察組服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滿意度評分比較(分，

3 討 論

PICC能夠避免刺激性藥物損傷血管，增強(qiáng)靜脈給藥及營養(yǎng)供給的安全性，但其作為侵入性操作，在操作過程中會由于穿刺操作或?qū)Ч苤苯訐p傷等因素導(dǎo)致導(dǎo)管所在位置血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁有血凝塊形成，不利于治療順利進(jìn)行[7]。同時血液疾病患者造血功能損害，機(jī)體免疫力低下，血管條件差，且常需進(jìn)行化療、靜脈輸血及反復(fù)靜脈輸液治療，更加增加了PICC置管難度，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，PICC并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.1%，影響患者心理和生理健康[8]。故需采取針對性干預(yù)措施降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力。傳統(tǒng)管理模式屬于單向管理，護(hù)理人員只按照常規(guī)護(hù)理要求給予患者護(hù)理措施，不能滿足需求。而雙鏈互動管理模式能夠避免傳統(tǒng)護(hù)理的不足，通過促進(jìn)護(hù)理人員及患者在護(hù)理工作中的參與、相互作用，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者對相關(guān)知識的掌握水平，減少并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及健康知識水平評分均高于對照組(P<0.05)，說明雙鏈互動管理模式能提高血液科PICC置管患者的自護(hù)能力。干預(yù)后觀察組PICC相關(guān)知識知曉情況高于對照組(P<0.05)，提示雙鏈互動管理模式能夠提高患者對健康知識的掌握水平，原因可能為雙鏈互動管理模式中加強(qiáng)與患者溝通，了解患者家庭背景、飲食、病情及睡眠質(zhì)量等，向患者講解疾病相關(guān)知識和PICC目的、優(yōu)勢，發(fā)放健康宣傳手冊，對于患者存在的困惑耐心予以解答，可消除其不良情緒，提升患者對治療和護(hù)理的接受度，更加配合護(hù)理人員，從而提高其對相關(guān)知識的掌握水平及自護(hù)能力。Sharp等[10]研究顯示，互動管理模式能夠減少PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究也證實了這一觀點(diǎn)，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示雙鏈互動管理模式在血液科PICC置管患者中的安全性更高，有利于促進(jìn)患者預(yù)后，可能原因為雙鏈互動管理模式中護(hù)理人員結(jié)合患者護(hù)理需求持續(xù)不斷地改進(jìn)護(hù)理方案，以增強(qiáng)護(hù)理措施的有效性，減少護(hù)理工作隨意性和盲目性，使護(hù)理干預(yù)具有針對性；向患者和家屬講述加壓包扎置管外敷料的作用；向患者介紹手部功能鍛煉的重要性、日常生活中注意事項、置管穿刺位置的護(hù)理及突發(fā)意外情況的處理，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率。護(hù)理人員告知家屬多關(guān)心患者，隨時注意其情緒變化，幫助其樹立樂觀向上的心態(tài)，積極接受治療，有利于提高其治療依從性。觀察組服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)評分均高于對照組(P<0.05)，說明雙鏈互動管理模式能提高血液科PICC置管患者的滿意度，考慮原因為雙鏈互動管理模式中加強(qiáng)護(hù)理人員間互動，建立和諧的工作環(huán)境，并建立護(hù)理責(zé)任制，護(hù)理人員應(yīng)承擔(dān)護(hù)理及患者職責(zé)，以增強(qiáng)其責(zé)任心，提高團(tuán)隊凝聚力和戰(zhàn)斗力。同時加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理技能和專業(yè)知識的培訓(xùn)，促進(jìn)其相互學(xué)習(xí)、鼓勵及進(jìn)步，有助于護(hù)理人員培養(yǎng)良好的工作心態(tài)，堅持以人為本的護(hù)理理念，影響和改變患者心態(tài)，在臨床中給予患者無微不至的護(hù)理服務(wù)，以減少不良情況的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。

綜上所述，雙鏈互動管理模式能提高血液科PICC置管患者自護(hù)能力及導(dǎo)管維護(hù)效果，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。