鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450000)

張瑩瑩

作為臨床常見的產(chǎn)科急癥之一，胎盤植入(PIA)可極大增加孕婦圍產(chǎn)期大出血、腹盆腔臟器受損、子宮切除風(fēng)險，甚至威脅母嬰生命安全[1]。由于缺乏特異性的產(chǎn)前表現(xiàn)或體征，臨床多通過產(chǎn)后出血、胎盤滯留、子宮穿孔等繼發(fā)癥狀結(jié)合胎盤病理檢測進(jìn)行診斷[2]。磁共振成像(MRI)則能憑借較高軟組織分辨率，于產(chǎn)前提供全面的影像學(xué)信息，基于此，本研究擬探究MRI聯(lián)合超聲對PIA確診與分級的診斷效能，現(xiàn)將取得成果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月～2018年6月期間，于我院產(chǎn)前行MRI與超聲檢查的372例孕婦臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期于本院建檔者；(2)年齡為18～45歲者；(3)同意進(jìn)行MRI與超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷出生殖系統(tǒng)腫瘤及占位性病變者；(2)伴有先天性子宮畸形或?qū)嵤┤斯な茉姓撸?3)圖像質(zhì)量欠佳或臨床資料缺失者；(4)合并妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破、多胎妊娠等其他影響檢測的高危并發(fā)癥者。年齡為20～42歲，平均(28.73±5.15)歲；孕周為27+5～39+3周，平均(34.52±2.86)周；孕次為2～6次，中位4(3,4)次；產(chǎn)次為0～3次，中位2(1,2)次；合并前置胎盤89例，其中邊緣性19例，部分性17例，中央性53例；人工流產(chǎn)史147例，剖宮產(chǎn)史212例，子宮肌瘤剔除史67例；產(chǎn)后出血57例，子宮切除26例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI檢查：采用飛利浦Achieva 3.0T超導(dǎo)型多源核磁共振掃描儀，通過腹部相控陣線圈采集，孕婦取仰臥位且頭先進(jìn)，囑其屏氣下行子宮矢狀位與軸位掃描，掃描序列如下：①單次激發(fā)快速自旋回波(SSTSE)/T2加權(quán)成像(T2WI)，TR=1250ms，TE=80，回波鏈長度66，信號疊加2次，層厚5mm，層間距1mm，矢狀位增設(shè)脂肪抑制序列；②快速擾相梯度回波(GRE)/T1加權(quán)成像(T1WI)，TR=3ms，TE=1.4ms，回波鏈長度60，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚及層間距同上；③彌散加權(quán)成像(DWI)予以自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)/T2WI，TR=3000ms，TE=Shortest，b=0、800s/mm2。

1.2.2 超聲檢查：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為4～8MHz，囑孕婦檢查前多飲水，保持膀胱適當(dāng)充盈，仰臥位下行常規(guī)探查，獲取胎兒、羊水各項(xiàng)孕期監(jiān)測指標(biāo)，隨時改變探頭方向，并著重觀察胎盤附著位置及其內(nèi)部回聲，轉(zhuǎn)換彩色模式進(jìn)一步觀測胎盤后間隙、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，并模擬胎盤內(nèi)血流情況進(jìn)行分析。

1.3 圖像處理與評估標(biāo)準(zhǔn) 在不知病理檢測結(jié)果的情況下單盲法進(jìn)行閱片，MRI影像重點(diǎn)分析胎盤內(nèi)信號、胎盤與肌層關(guān)系、子宮局限性膨隆或變薄、子宮下段腫脹、胎盤與宮頸關(guān)系及胎盤內(nèi)迂曲擴(kuò)張血管影，綜合考量并作出判讀。PIA分級診斷以Masselli病理分型為標(biāo)準(zhǔn)[3]，粘連性：胎盤絨毛附著于子宮肌層而沒有浸潤；植入性：胎盤絨毛侵入肌層而沒有到達(dá)漿膜層；穿透性：胎盤絨毛貫穿肌層到達(dá)或穿透漿膜層。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性者以()表示，不符合正態(tài)性者以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M-(M25%，M75%)]表示；計數(shù)資料以百分率表示(%)，不同檢查方案間符合率比較采用分割χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后病理檢測結(jié)果 372例孕婦產(chǎn)后確診86例PIA，其中粘連性42例(48.84%)，植入性33例(38.37%)，穿透性11例(12.79%)。

2.2 各檢查方案確診PIA結(jié)果 三種檢查方案確診PIA的靈敏度比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，而單純超聲確診PIA的特異度與準(zhǔn)確度均明顯低于單純MRI、MRI聯(lián)合超聲檢查方案，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，MRI聯(lián)合與不聯(lián)合超聲確診PIA特異度、準(zhǔn)確度比較則均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 MRI、超聲及其聯(lián)合檢查確診PIA結(jié)果(例)

表2 MRI、超聲及其聯(lián)合檢查分級診斷PIA結(jié)果[例(%)]

圖1-2 34歲孕婦，孕37+2周，有剖宮產(chǎn)史，確診粘連性PIA。圖1 為SSTSE/T2WI矢狀位MRI影像，可見剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)域胎盤附著，子宮肌層局限性變薄且界限不清，診斷準(zhǔn)確；圖2 為二維彩色超聲影像，存在胎盤后間隙回聲，且未見胎盤后血管回聲，誤診為PIA陰性；圖3-4 29歲孕婦，孕34+6周，有剖宮產(chǎn)史，確診為植入性PIA。圖3 為SSTSE/T2WI矢狀位MRI影像，可見瘢痕區(qū)域多處血管走行迂曲，診斷準(zhǔn)確；圖4 為二維彩色超聲影像，胎盤下段后方低回聲帶消失且內(nèi)部存在廣泛不規(guī)則回聲區(qū)，母體面可見明顯血竇與高速脈沖動脈血流，診斷準(zhǔn)確。

2.3 各檢查方案分級診斷PIA結(jié)果 分級診斷準(zhǔn)確率比較顯示，單純超聲＜單純MRI＜MRI聯(lián)合超聲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

超聲是以無創(chuàng)、簡便、無輻射及費(fèi)用低廉等特點(diǎn)為代表的影像學(xué)方法，已成為孕期必不可少的檢查環(huán)節(jié)。相關(guān)研究認(rèn)為，PIA發(fā)生后，胎盤在超聲下可表現(xiàn)出異常的增厚回聲征象，附著部位子宮肌層低回聲帶變薄甚至消失[4]， 且因靜脈血池形成，其內(nèi)部常見多發(fā)的、大小不一且形態(tài)各異的無回聲凹陷區(qū)域[5]，對合并有胎盤前置孕婦而言，孕周增加時并不伴隨胎盤下緣回聲上移。本研究中，三種檢查方案確診PIA靈敏度差異不大，而單純超聲檢查方案特異度于準(zhǔn)確度均明顯低于單純MRI、MRI聯(lián)合超聲檢查，這表明MRI更適宜于確診PAI，盡管彩超下PIA胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)部通常伴有局灶性的腔隙血流，而基底面靜脈叢信號豐富，但因聲信號極易受到孕婦腹部脂肪層、羊水、胎兒骨骼甚至胎盤位置的干擾，聲束衰減吸收顯著，故對軟組織分辨率遠(yuǎn)不如MRI，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷造成一定阻礙。相關(guān)專家提出，對超聲診斷出的疑似PIA孕婦，應(yīng)將MRI作為常規(guī)檢查[6]，能為早期診斷后合理選擇分娩方式作出指導(dǎo)，并向剖宮產(chǎn)手術(shù)方案設(shè)計提供直接解剖證據(jù)。

MRI由于檢查費(fèi)用較高且掃描時間較長，在產(chǎn)前檢查應(yīng)用遠(yuǎn)不及超聲廣泛，但由于對軟組織分辨率極高且成像范圍大，方位更為靈活，對PIA確診及植入深度評估均有積極意義。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，MRI的T2WI序列能充分呈現(xiàn)子宮肌層變薄與中斷，低信號肌層中出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀高信號征，粘連性PIA多見交界面鋸齒狀變，可予以徒手剝離胎盤，可導(dǎo)致胎盤面毛糙且連帶大量滲血[7]；植入性PIA則可發(fā)現(xiàn)子宮肌層與胎盤組織相互融合，徒手剝離已能感覺到較大阻力，剝離不成功或出血量過多時，應(yīng)擬行子宮切除手術(shù)[8]； 穿透性PIA則顯示出不光整的子宮與膀胱壁，已無法進(jìn)行徒手剝離，需謹(jǐn)慎避免子宮破裂，妥善擬定子宮切除手術(shù)方案[9]本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前應(yīng)用MRI聯(lián)合超聲可獲得較為突出的PIA分級診斷效果，提示聯(lián)合診斷能對PIA植入深度進(jìn)行多方位剖析，客觀選取一致性診斷信息便可較為準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。楊大興等[10]認(rèn)為，由于成熟的胎盤亦可表現(xiàn)出內(nèi)部血流信號紊亂，且其紊亂程度與胎盤植入深度關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，故彩色多普勒超聲分級診斷PIA效能不足；而MRI雖分辨率較高，但隨孕周增加，胎盤基質(zhì)與胎盤小葉T2WI信號差異性也日漸凸顯，造成其內(nèi)部信號不均，可能增加部分假陰性病例，因此多種影像學(xué)手段聯(lián)合應(yīng)用必要性較大。

綜上所述，MRI能于產(chǎn)前準(zhǔn)確識別PIA，且聯(lián)合以超聲可增加分級診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而為臨床早期確立干預(yù)方案提供解剖影像信息。