四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科(四川 成都 610041)

任義財(cái) 周利平

前列腺癌(PCa)為老年男性前列腺發(fā)生的上皮性惡性病變，導(dǎo)致患者排尿疼痛、排尿困難，成為威脅男性生命安全的第三大惡性腫瘤，對(duì)患者生活水平造成嚴(yán)重影響[1]。由于前列腺增生(BPH)等前列腺良性病變與惡性病變?nèi)缜傲邢侔┣捌谂R床癥狀相似，但是兩者后期治療完全不同，有效且精確評(píng)價(jià)前列腺癌癥部位以及性質(zhì)對(duì)于患者后期治療意義重大[2]。臨床上常常通過血清前列腺特異性抗原(PSA)以及經(jīng)直腸超聲等手段來提示前列腺癌，但診斷效能較低，且對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)作用有限[3]。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)發(fā)展，擴(kuò)散加權(quán)圖像(DWI)、動(dòng)態(tài)磁共振增強(qiáng)(DCE-MRI)、三維氫質(zhì)子波譜成像(3D1H-MRS)等已被用于定性、定位前列腺病變及其累及結(jié)構(gòu)、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有助于明顯提高診斷效能[4-5]。本研究為進(jìn)一步確定其應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合DCE-MRI和3D1H-MRS用于診斷前列腺良惡性病變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月～2019年2月我院收治前列腺良惡性病變患者80例，均接受DCEMRI、3D1H-MRS檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者接受PSA檢查顯示其值升高超過10ng/L或者直腸指檢、超聲檢查有疑似前列腺結(jié)節(jié)病變；②患者有前列腺病變相關(guān)癥狀如尿急和尿頻等；③患者未接受相關(guān)治療或穿刺活檢；④本研究獲得患者同意以及醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者心、腎等重要器官病變；②患者存DCE-MRI和3D1H-MRS檢查禁忌癥；③患者置入心臟起搏器或金屬植入物；④患者未接受完所有檢查；⑤患者患有幽閉恐懼癥；⑥患者前列腺存在炎癥。80例患者年齡53～80歲，平均(71.63±7.13)歲；PSA評(píng)分2.62～218.74ng/mL；病理Gleason評(píng)分3～8分，平均(5.73±1.31)分。

1.2 檢測(cè)方法 患者行常規(guī)檢查后接受DCE-MRI、3D1H-MRS檢查。①DCE-MRI(飛利浦1.5MRI)掃描288s共采集36次，設(shè)置好相關(guān)參數(shù)如TE、TR、FOV、層距、層厚和矩陣依次為1.7ms、4.8ms、260mm、0.3mm、3.6mm和192×192。采用濃度為0.2mL/Kg釓噴酸葡胺作為造影劑，采用團(tuán)注方式以2.0mL/s注射速度將其注入。在第一次采集結(jié)束后注入造影劑，所有掃描次數(shù)完成后，選擇目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行觀察，病灶SI-T曲線使用儀器自帶軟件顯示。②3D1H-MRS分析使用多體素點(diǎn)分辨波譜分析。掃描區(qū)域?yàn)檎麄€(gè)前列腺，對(duì)橫、冠、矢等平面進(jìn)行定位掃描。于前列腺病變附近區(qū)域手動(dòng)添加8條飽和線，要求盡量接近采集框，體素要求為10mm×10mm×10mm，相關(guān)采集參數(shù)如TE、TR分別為120ms和690ms，采集時(shí)間為11.5min。數(shù)據(jù)采集完成后在工作站接受后處理以形成3D1H-MRS曲線。③圖像分析以及數(shù)據(jù)處理圖像分析使用Siemens MMWP version：VE40進(jìn)行，其處理部分包括：(1)DCEMRI中定量計(jì)算速率常數(shù)(Kep)、血管外細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)(Ve)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)和初始曲線下面積(iAUC)值使用對(duì)應(yīng)軟件Tissue 4D和Tofts藥代動(dòng)力學(xué)“雙室”模型[6]。(2)3D1H-MRS使用儀器配備軟件測(cè)量前列腺代謝產(chǎn)物膽堿(Cho)、枸椽酸鹽(Cit)和肌酸(Cr)譜圖，并計(jì)算Cho+Cr)/Cit比值。上述數(shù)據(jù)處理由2名資深經(jīng)驗(yàn)豐富放射科主治醫(yī)師對(duì)患者病灶部位最大層面進(jìn)行3次測(cè)量后，取其平均值。④病理活檢患者接受超聲檢測(cè)后前列腺穿刺使用活檢穿刺槍以及穿刺針(18G)，針法選擇12針法，對(duì)超聲檢查橫截面位于左側(cè)和右側(cè)部位外、中內(nèi)區(qū)域分別穿刺2針，對(duì)于檢查顯示可疑病變部位進(jìn)行對(duì)應(yīng)穿刺，相關(guān)區(qū)域各穿刺3針，穿刺后標(biāo)本使用10%甲醛固定后及時(shí)接受病理檢 查[7]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：DCE-MRI檢查中將Ⅰ和Ⅱ定義為BPH，Ⅲ定義為PCa；3D1H-MRS檢查中將(Cho+Cre)/Cit比值≥0.99者定義為BPH，(Cho+Cre)/Cit比值＜0.99者定義為PCa。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS20.0軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用χ2比較，診斷效能比較使用受試者工作特征(ROC)曲線判斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 DCE-MRI和3D1H-MRS表現(xiàn) DCE-MRI表現(xiàn)：PBH患者SI-T曲線一般為上升型(Ⅰ型)或平臺(tái)型(Ⅱ型)，其均為良性病變，Ⅰ型觀察時(shí)信號(hào)顯示為逐漸增強(qiáng)狀態(tài)(圖1)，Ⅱ型信號(hào)為先上升后不變；對(duì)于PCa患者其信號(hào)為流出型(Ⅲ型)即在觀察早期為上升之后突然變?nèi)醣憩F(xiàn)為下降狀態(tài)。

3D1H-MRS表現(xiàn)：BPH患者3D1H-MRS圖上Cre峰和Cho峰未明顯變化，Cit峰峰高顯著上升(圖1)；Pca患者則表現(xiàn)為Cho峰峰高顯著上升，Cre峰則顯著低于Cho峰，Cit峰峰高顯著變?nèi)酢?/p>

2.2 DCE-MRI、3D1H-MRS以及兩者聯(lián)合診斷BPH和PCa準(zhǔn)確率 DCE-MRI診斷前列腺良惡性病變正確例數(shù)為71例，準(zhǔn)確率為88.75%；3D1H-MRS診斷前列腺良惡性病變正確例數(shù)為68例，準(zhǔn)確率為85.00%；兩者聯(lián)合診斷前列腺良惡性病變正確例數(shù)為78例，準(zhǔn)確率為97.50%，其準(zhǔn)確率顯著高于單用3D1H-MRS診斷正確率(χ2=6.341，P＜0.05)，與單用DCE-MRI診斷正確率無顯著性差異(χ2=3.514，P＞0.05)，見表1。

表1 DCE-MRI、3D1H-MRS以及兩者聯(lián)合診斷BPH和PCa準(zhǔn)確率

表2 前列腺良惡性病變DCE-MRI和3D1H-MRS相關(guān)參數(shù)比較

圖1 DCE-MRI、3D1H-MRS以及兩者聯(lián)合診斷PCa患者ROC診斷效能分析

2.3 前列腺良惡性病變DCEMRI和3D1H-MRS相關(guān)參數(shù)比較 與BPH患者比較，PCa患者Kep、Ve、Ktrans、iAUC和(Cho+Cre)/Cit等參數(shù)均顯著上升(P＜0.05)，見 表2。

2.4 DCE-MRI、3D1H-MRS以及兩者聯(lián)合診斷PCa患者ROC診斷效能分析 DCE-MRI診斷PCa敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為94.44%、82.50%和88.16%；3D1HMRS診斷PCa敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為88.89%、67.50%和77.63%；兩者聯(lián)合診斷PCa敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為97.22%、95.00%和96.05%。見 圖1。

3 討 論

3.1 DCE-MRI診斷前列腺良惡性病變 DCE-MRI掃描所得SI-T曲線可以較好反應(yīng)前列腺病變患者病變部位血液供應(yīng)特點(diǎn)。相關(guān)研究顯示惡性腫瘤進(jìn)展伴隨著新血管生成，其病變部位新生血管內(nèi)徑方面粗細(xì)不一，分布混亂，且其血管壁上無正常血管重要組成部分基底層和肌層[9]。而DCE-MRI上強(qiáng)化現(xiàn)象出現(xiàn)主要是由病變部位血管密度差異以及造影劑進(jìn)入細(xì)胞外間隙含量以及速度等原因造成，前列腺病變部位分布大量不成熟血管，其可以較為迅速攝取造影劑后又馬上廓清，這即是PCa患者SI-T曲線上信號(hào)顯示為先升后降主要原因[10]。同時(shí)，DCEMRI經(jīng)由Tofts藥代動(dòng)力學(xué)中典型“雙室”模型所得Kep、Ve、Ktrans、iAUC等參數(shù)可以對(duì)腫瘤部位新生微血管生物學(xué)特性進(jìn)行定量。Kep顯示對(duì)比劑在單位時(shí)間里由組織間隙進(jìn)入血管中含量，Ve表示容積百分比，Ktrans用于反映造影劑從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至血管外間隙速度，iAUC反映血流動(dòng)力學(xué)曲線下部面積綜合值[11]，這些參數(shù)值越高表明血管壁通透性越高，分子量較低對(duì)比劑較易通過這類血管 壁[12]。本研究中，PCa患者Kep、Ve、Ktrans、iAUC等參數(shù)均顯著高于BPH患者，顯示出PCa前列腺病變血管密度較大，血管壁較通透，內(nèi)皮細(xì)胞間隙比正常細(xì)胞大，對(duì)比劑較易滲漏。

3.2 3D1H-MRS診斷前列腺良惡性病變 3D1H-MRS診斷PCa主要通過檢測(cè)前列腺組織中Cho、Cit和Cr濃度變化來分析患者組織中代謝以及生理變化情況[13]。研究顯示PCa患者腫瘤部位生長(zhǎng)著較多腫瘤病變細(xì)胞，其會(huì)抑制正常細(xì)胞分泌Cit，而腫瘤細(xì)胞過增殖導(dǎo)致該區(qū)代謝變快，Cho分泌上 升[14]，所以本研究中在3D1H-MRS圖上可見良性病變患者Cit峰信號(hào)顯著上升，PCa患者Cho峰信號(hào)上升，Cit峰信號(hào)變?nèi)?，提示出Cho峰增強(qiáng)以及Cit鋒減弱為前列腺癌典型表現(xiàn)。同時(shí)前列腺病變患者癌癥部位Cr含量與正常組織差異不大，所以(Cho+Cr)/Cit比值可以作為判斷前列腺良惡性病變有價(jià)值指標(biāo)[15]。本研究中，PCa患者(Cho+Cr)/Cit比值顯著高于BPH患者，表明PCa患者前列腺病變部位惡性增殖細(xì)胞增多，細(xì)胞膜合成以及降解速度加快，Cho水平上升，分泌Cit能力下降。

3.3 兩者聯(lián)合診斷前列腺良惡性病變 由于DCE-MRI和3D1HMRS分別反應(yīng)患者病變部位血供以及生理代謝狀況，將兩者聯(lián)合用以更好診斷前列腺良惡性病變，本研究中兩者聯(lián)合診斷良惡性病變準(zhǔn)確率(97.50%)高于DCEMRI和3D1H-MRS準(zhǔn)確率(88.75%和85.00%)，顯示出兩者聯(lián)用可以提高對(duì)前列腺良惡性病變檢出率，與相關(guān)研究[16]結(jié)果一致。有研究顯示DCE-MRI中獲取SI-T曲線上前列腺良惡性病變曲線類型存在部分重和情況，在完成DCE-MRI后接受3D1H-MRS檢查重點(diǎn)觀察相同層面上同一部位病變情況，有助于改善診斷效能[17]。同時(shí)ROC結(jié)果顯示兩者聯(lián)合診斷PCa敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度均高于單一使用DCE-MRI和3D1H-MRS。

綜上，使用DCE-MRI獲取前列腺患者病變部位血供情況，加用3D1H-MRS了解患者病變部位代謝狀況，可以提高前列腺良惡性病變檢出率以及診斷效能。