四川省攀鋼總院腎內(nèi)科(四川 攀枝花 617063)

張 雪 張旋乾 黃 蕊

糖尿病腎病(DN)是影響糖尿病預(yù)后的重要并發(fā)癥，已成為終末期腎病的主要病因之一[1]。隨著糖尿病患病人數(shù)的增多，并發(fā)DN的患者也處于不斷增長趨勢。DN起病隱匿，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，進(jìn)展至終末期腎臟疾病的速度大大增快，因此早期篩查、診治對提高患者生存率具有重要意義[2]。目前，尿微量白蛋白檢測常作為重要的篩查手段，為DN損害提供證據(jù)[3]。但尿蛋白受較多因素影響，診斷DN具有一定局限性，因此需要更特異、有效的檢查方法來為DN診治提供更多有效信息。有研究顯示，DN早期腎臟功能及腎小球血流動力學(xué)即發(fā)生變化[4]?；诖?，本研究選取64例2型糖尿病(T2DM)患者作為研究對象，以探究多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)灌注成像在DN診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年9月～2018年9月間收治的64例2型糖尿病(T2DM)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均接受MSCT灌注成像檢查者；年齡＞45歲者；患者知情同意；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腎臟手術(shù)史者；高血壓、腎動脈狹窄、痛風(fēng)、急慢性腎炎、腎病綜合征、泌尿系統(tǒng)感染及梗阻者；其他嚴(yán)重器官功能不全、惡性腫瘤者；單側(cè)腎萎縮、孤立腎局灶或彌漫性病變者。根據(jù)尿白蛋白水平將患者分為正常白蛋白者(A組，n=21)、微量白蛋白者(B組，n=24)、大量白蛋白組(C組，n=19)，分組標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[6]。A組：男女分別為11例、10例，年齡49～64歲、平均年齡(55.14±7.64)歲，B組：男女分別為13例、11例，年齡52～77歲、平均年齡(57.69±11.49)歲，C組：男女分別為10例、9例，年齡54～78歲、平均年齡(58.78±12.46)歲。三組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 檢查方法 所有患者均行MSCT灌注成像檢查：均采用Lightspeed型64排螺旋CT機(jī)(美國通用公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，先行雙腎區(qū)常規(guī)CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓130kV、管電流320mA、層厚5mm、層距5mm、螺距1.375。平掃后以腎門層面為中心確定灌注成像范圍，行半徑4mm的腎臟組織掃描，經(jīng)肘前靜脈注入造影劑(優(yōu)維顯，30mgI/ml)50ml，注射速率4.5ml/s，延遲5s開始掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流60mA、層厚5mm。采用GE工作站進(jìn)行圖像分析，將原始圖像傳輸至工作站，閾值范圍為-45～400HU，選擇腹主動脈為供血動脈，設(shè)定腎皮質(zhì)、腹主動脈作為感興趣區(qū)(ROI)，測量腎皮質(zhì)ROI血容量(BV)、血流量(BF)、毛細(xì)血管表面通透性(PS)、平均通過時間(MTT)。

1.3 評估方法 MSCT灌注檢查前采集患者外周靜脈血，使用TBA-2000FR型全自動生化分析儀(日本東芝株式會社生產(chǎn))測定尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、空腹血糖(FPG)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組患者腎臟灌注參數(shù)水平(BV、BF、PS、MTT)，分析腎臟灌注參數(shù)與不同臨床指標(biāo)的相關(guān)性(FBG、BUN、Cr)，以是否出現(xiàn)蛋白尿作為狀態(tài)變量繪制MSCT腎臟灌注參數(shù)ROC曲線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間對比行t檢驗(yàn)，多組間對比行單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法，繪制ROC曲線， P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者腎臟灌注參數(shù)水平對比 三組BV、BF、PS、MTT對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組與B組BV、PS對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組較B組BF高、MTT低(P＜0.05)；A組和B組均較C組BV、BF、PS水平高(P＜0.05)，A組和B組均較C組MTT水平低(P＜0.05)，見表1。

2.2 腎臟灌注參數(shù)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示：BV、PS與FBG相關(guān)性不顯著 (P＞0.05)，與BUN、Cr呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；BF與FBG、BUN、Cr呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；MTT與FBG、BUN、Cr呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

2.3 MSCT腎臟灌注參數(shù)ROC曲線分析 ROC曲線(圖1）顯示，MTT預(yù)測腎損傷效能最高，其次是BV和PS(P＜0.05)，見表3和圖2-5。

3 討 論

腎血流動力學(xué)改變與DN發(fā)病密切相關(guān)，高血糖狀態(tài)下，腎小球血管內(nèi)下沉積的大量蛋白使得腎臟入球小動脈及出球小動脈血管壁出現(xiàn)玻璃樣變，導(dǎo)致血管彈性減小，從而引起腎小球血流動力學(xué)改變[7]。CT灌注成像為連續(xù)性采集，可通過灌注數(shù)據(jù)獲得腎臟動態(tài)增強(qiáng)圖像，也可通過灌注數(shù)據(jù)提取腎動脈CT造影數(shù)據(jù)[8]。動物實(shí)驗(yàn)表示，CT灌注成像可以對早期兔DN腎皮質(zhì)的血流變化進(jìn)行定量分析，能夠有效反應(yīng)腎功能變化，為DN早期診治提供直接依據(jù)[9]。劉乃全[10]等學(xué)者應(yīng)用MSCT灌注成像也發(fā)現(xiàn)，DN患者M(jìn)SCT灌注成像參數(shù)發(fā)生改變，且與微量白蛋白、24h尿蛋白定量、FBG等指標(biāo)具有一定相關(guān)性，可用于評價DN患者腎功能損害。但回顧既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)相關(guān)研究仍較少，且目前MSCT灌注成像在DN臨床診治中應(yīng)用較少，故本研究就此展開分析，以期驗(yàn)證相關(guān)研究結(jié)論，并為MSCT灌注成像應(yīng)用于DN診治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，三組BV、BF、PS、MTT各腎臟灌注參數(shù)對比差異顯著，這說明不同尿白蛋白水平的DM患者腎動脈血流動力學(xué)確發(fā)生不同程度的改變。組間兩兩對比顯示，C組BV、BF、PS水平均顯著低于A組和B組，MTT水平也顯著高于A組和B組。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，高糖引起腎臟局部RAAS系統(tǒng)活化，增強(qiáng)血管緊張素的生成，引起球小動脈收縮，進(jìn)而導(dǎo)致更高的腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓[11]，使DN患者出現(xiàn)腎小球高濾過、高灌注及腎小球?yàn)V過率下降伴隨蛋白尿狀態(tài)[12]。本研究中B、C兩組BV、BF和PS下降與DN患者高濾過、高灌注狀態(tài)下降，而MTT升高也提示B組和C組患者出現(xiàn)不同程度的腎功能損害。

表1 三組患者腎臟灌注參數(shù)水平對比()

表1 三組患者腎臟灌注參數(shù)水平對比()

組別 n BV(ml/g) BF(ml/min·ml) PS(ml/min·ml) MTT(s)A組 21 37.40±7.02 412.13±20.69 53.48±8.29 5.99±1.01 B組 24 35.94±4.07 351.56±43.57 49.39±7.60 9.97±2.66 C組 19 32.66±4.34 242.21±49.87 44.57±6.78 13.92±4.01 F，P - 4.457，0.016 94.688，0.000 7.388，0.001 41.651，0.000 tA組VSB組，P - 0.867，0.391 7.779，0.000 1.726，0.092 6.454，0.000 tA組VSC組，P - 2.536，0.016 14.356，0.000 3.697，0.001 8.771，0.000 tB組VSC組，P - 2.549，0.000 7.668，0.000 2.165，0.036 3.873，0.000

表2 腎臟灌注參數(shù)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

表3 MSCT腎臟灌注參數(shù)ROC曲線分析

圖2 MSCT灌注成像BF圖；圖3 MSCT灌注成像MTT圖；圖4 MSCT灌注成像BV圖；圖5 MSCT灌注成像PS圖。

BUN、Cr是臨床常用評估腎功能的指標(biāo)，而FBG是評估DM患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，高血糖是T2DM患者發(fā)生DN的獨(dú)立危險因素[13]。本研究中Pearson相關(guān)分析顯示，BV、PS與BUN、Cr呈負(fù)相關(guān)，BF與FBG、BUN、Cr也呈負(fù)相關(guān)，MTT與FBG、BUN、Cr均呈正相關(guān)關(guān)系。其中BF、MTT與三指標(biāo)的相關(guān)r值均高于0.5，相關(guān)性較高，這說明BF、MTT能較好地反映患者腎臟損傷程度。本研究ROC圖像定量分析也發(fā)現(xiàn)，MTT指標(biāo)ROC的AUC在0.9以上，這表示MTT預(yù)測DN患者出現(xiàn)蛋白尿效能較高，MTT與腎小球毛細(xì)血管阻塞密切相關(guān)，顯示出DN患者動脈的高阻狀態(tài)。但BF的AUC效能較低，可能與血流量受多種因素影響有關(guān)。本研究ROC曲線顯示出各灌注成像的cut-off，可作為臨床診治參考，但本研究為小樣本量的單中心研究，期待更多大樣本量多中心研究以對臨界值進(jìn)行修正。

綜上所述，MSCT灌注成像能用于評估DN患者腎血流動力學(xué)改變，腎臟灌注成像參數(shù)與FBG、BUN、FBG相關(guān)，能反映患者腎損害程度。