四川省廣元市第一人民醫(yī)院放射科(四川 廣元 628017)

母青林 胡 瓊 黃文光 王興久

臨床研究表明，大部分肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生于肝硬化背景下，由肝硬化再生結(jié)節(jié)、低度異型增生結(jié)節(jié)及高度異型增生結(jié)節(jié)演變而來(lái)，肝硬化合并肝內(nèi)結(jié)節(jié)患者中HCC檢出率也較高[1]。但肝硬化患者常伴多種局灶性病變，小HCC病灶也較難鑒別，如何明確分辨病變性質(zhì)也成為學(xué)術(shù)界研究重點(diǎn)[2]。磁共振(MRI)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為診斷肝臟腫瘤性質(zhì)的重要方法，釓貝葡胺(莫迪司)是一種新型對(duì)比劑，具有肝細(xì)胞特異性，經(jīng)血液循環(huán)后可被肝細(xì)胞特異性攝取，經(jīng)膽道排泄，而在小HCC中也具有較高診斷價(jià)值[3]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鑫以?6例經(jīng)病理檢查確診為肝硬化合并肝內(nèi)結(jié)節(jié)患者臨床資料，以分析釓貝葡胺MRI肝膽期增強(qiáng)掃描對(duì)小HCC和肝硬化結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年6月我院86例經(jīng)病理檢查確診為肝硬化合并肝內(nèi)結(jié)節(jié)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝炎后肝硬化者；經(jīng)病理學(xué)檢出肝內(nèi)結(jié)節(jié)者；結(jié)節(jié)直徑≤1.0cm；年齡為34～74歲者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝外轉(zhuǎn)移或血性轉(zhuǎn)移者；MRI檢查禁忌者；釓貝葡胺過(guò)敏者。86例患者男性54例，女性32例；年齡43～70歲，平均(57.46±11.32)歲。

1.2 方法 ①M(fèi)RI掃描儀：美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)的1.5T MRI掃描儀，型號(hào)：1.5T Signa HDxt。②對(duì)比劑：釓貝葡胺(生產(chǎn)企業(yè)：意大利BRACCO公司，規(guī)格：20ml，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100639)，0.2ml/kg。③MRI掃描序列：軸位T2WI TSE序列TR2000ms，TE80ms，視野380mm×280mm，矩陣320×224，層厚6mm；二維快速擾相梯度回波同相或反相位T1WI序列TR 180ms，TE2.20或3.57ms，視野380mm×280mm，矩陣256×224，層厚6mm；半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波T2WI冠狀面序列TR1000ms，TE90ms，視野400mm×400mm，矩陣320×256，層厚3mm；容積式內(nèi)插值法屏氣檢查(VIBE)T1WI軸位序列TR4.03ms，TE1.41ms，視野300mm×420mm，矩陣300×224，層厚2mm；彌散加權(quán)成像(DMI)序列TR2245ms，TE 90ms，b=50、400、1000s/mm2；增強(qiáng)動(dòng)態(tài)期采用抑脂VIBE T1WI軸位全肝掃描，動(dòng)脈期15s，門靜脈期50s，延遲期120s，肝膽期為注射后70～120min。④圖像分析：由2名副主任醫(yī)師分別就三期(動(dòng)脈期、門靜脈其、延遲期)及四期(動(dòng)脈期、門靜脈其、延遲期、肝膽期)MRI及DWI圖像作出影像診斷，以2名醫(yī)師診斷結(jié)果一致視為有效；同時(shí)對(duì)2名醫(yī)師做診斷信心評(píng)分[4]，分為1分(毫無(wú)信心)、2分(信心較低)、3分(信心中等)、4分(信心較高)、5分(非常確定)共5個(gè)等級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 86例患者病理資料分析 86例患者共91個(gè)結(jié)節(jié)，位于肝右葉74個(gè)(81.32%)，位于肝左葉17個(gè)(18.68%)；其中小HCC 65個(gè)(71.43%)，肝硬化結(jié)節(jié)21個(gè)(23.08%)，膽管細(xì)胞癌2個(gè)(2.20%)，局灶性結(jié)節(jié)增生2個(gè)(2.20%)，腺瘤1個(gè)(1.10%)。

2.2 小HCC與肝硬化結(jié)節(jié)MRI增強(qiáng)掃描信號(hào)強(qiáng)度比較 小HCC與肝硬化結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期及肝膽期信號(hào)強(qiáng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1。

2.3 醫(yī)師對(duì)MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期及動(dòng)態(tài)四期的診斷信心評(píng)分比較 醫(yī)師對(duì)MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期診斷信心評(píng)分為(3.71±0.42)分，對(duì)動(dòng)態(tài)四期診斷信心評(píng)分為(4.14±0.31)分，醫(yī)師對(duì)MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期診斷信心評(píng)分明顯低于動(dòng)態(tài)四期診斷信心評(píng)分(t=7.858，P=0.000)。

2.4 MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期及動(dòng)態(tài)四期對(duì)小HCC和肝硬化結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性比較 MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期對(duì)小HCC及肝硬化結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率均低于動(dòng)態(tài)四期(P＜0.05)，見表2。

2.5 病例分析 黃某，男，45歲，乙肝病史11年，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為HCC。見圖1-7。

3 討 論

HCC的無(wú)創(chuàng)性診斷多依據(jù)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描征象，即動(dòng)脈期早期強(qiáng)化、門靜脈期廓清，但早期HCC結(jié)節(jié)小、動(dòng)脈新生血管未完全形成，供血少，臨床檢查未出現(xiàn)典型征象，增加診斷難度[5]。小HCC雖然未出現(xiàn)明顯血管新生表現(xiàn)，但其肝細(xì)胞功能近乎完全喪失，脈管系統(tǒng)幾乎退化，故針對(duì)該特征可鑒別小HCC于肝硬化結(jié)節(jié)[6]。釓貝葡胺是一種釓的衍生物，96～98%經(jīng)腎臟排泄，2～4%經(jīng)肝細(xì)胞攝取并經(jīng)膽系排泄，因此，應(yīng)用其藥代動(dòng)力學(xué)原理不僅能觀察血供，還能評(píng)估肝細(xì)胞功能及膽道排泄情況[7]。對(duì)此，本研究也就釓貝葡胺MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷小HCC和肝硬化結(jié)節(jié)的診斷效果展開分析，以評(píng)估釓貝葡胺MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。

表1 小HCC與肝硬化結(jié)節(jié)MRI增強(qiáng)掃描信號(hào)強(qiáng)度比較

表2 MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期及動(dòng)態(tài)四期對(duì)小HCC和肝硬化結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性

圖1-7 均為同一患者術(shù)前MRI平掃及增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描圖像。(肝VIII段一小結(jié)節(jié)影約2.5cm，稍長(zhǎng)T1、T2，彌散受限，邊緣少許動(dòng)脈期增強(qiáng)，肝膽期呈低信號(hào)。)

本研究結(jié)果顯示，小HCC動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期增強(qiáng)掃描強(qiáng)度由高信號(hào)逐漸降低至低信號(hào)，這也與HCC由動(dòng)脈供血而呈現(xiàn)動(dòng)脈期“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化一 致[8]。且肝硬化結(jié)節(jié)動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期增強(qiáng)掃描強(qiáng)度均呈稍高或等信號(hào)，與小HCC表現(xiàn)具有顯著差異。這也提示，常規(guī)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別小HCC和肝硬化結(jié)節(jié)具有一定作用。然而，血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯的小HCC未表現(xiàn)出動(dòng)脈期“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化，需借助肝膽特異期特征。在肝膽特異期，肝硬化再生結(jié)節(jié)內(nèi)含有正常功能肝細(xì)胞而呈等或稍高信號(hào)；低度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞尚未出現(xiàn)顯著異型性改變，能攝取部分對(duì)比劑，而呈等信號(hào)；高度異型增生結(jié)節(jié)常伴輕度異型性改變，而呈相對(duì)低信號(hào)；HCC則不含正常肝細(xì)胞，而呈明顯低信號(hào)。本研究結(jié)果也證實(shí)，小HCC在肝膽期呈低信號(hào)，肝硬化結(jié)節(jié)則呈高、等信號(hào)，且2者影像學(xué)表現(xiàn)具有顯著差異。但由于高度異型增生結(jié)節(jié)與HCC在肝膽期均呈低信號(hào)，臨床仍需注意鑒別。另有學(xué)者提出，高分化HCC細(xì)胞可具備一定正常肝細(xì)胞功能，而攝取少量對(duì)比劑，使其表現(xiàn)為稍高或等信號(hào)[9]。這也是臨床診斷小HCC仍需重視的問(wèn)題。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師對(duì)MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期診斷信心評(píng)分明顯低于動(dòng)態(tài)四期診斷信心評(píng)分。也進(jìn)一步說(shuō)明，整合動(dòng)態(tài)期強(qiáng)化模式和肝膽特異期特征，能增加放射科醫(yī)師診斷信心，利于提高診斷準(zhǔn)確率。分析其原因與聯(lián)合肝膽特異期信號(hào)強(qiáng)度特征，能篩選肝細(xì)胞功能異?；颊?，使HCC更容易檢出有關(guān)[10]。不僅如此，MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期對(duì)小HCC及肝硬化結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率均低于動(dòng)態(tài)四期。證實(shí)應(yīng)用釓貝葡胺這一特異性對(duì)比劑，能通過(guò)評(píng)估肝細(xì)胞功能及膽道排泄情況，而提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，釓貝葡胺MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可利于其肝膽特異期特征，提高小HCC和肝硬化結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率，提升醫(yī)師診斷信心，于改善臨床診治現(xiàn)狀有利。