北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院放射科(北京 100300)

陳大有 楊茂生 劉凱莉 楊 波

近些年隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變和生活水平的改善，冠心病發(fā)病率有逐年增加的趨勢，對(duì)人類生命健康構(gòu)成一定威脅。冠心病最主要的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠脈狹窄或堵塞，經(jīng)合理有效治療后可延緩病情進(jìn)展，降低病死率，改善生活質(zhì)量，早期確診和治療對(duì)改善疾病預(yù)后有積極意義。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是一種有創(chuàng)檢查，存在并發(fā)癥嚴(yán)重、危險(xiǎn)系數(shù)高、醫(yī)師操作技術(shù)要求高、檢查費(fèi)用高等劣勢，作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)難以在臨床推廣應(yīng)用。CT血管成像技術(shù)(CTA)屬于無創(chuàng)檢查，較CAG更易被患者接受，且多層螺旋CT可對(duì)心臟進(jìn)行一站式檢查，節(jié)約掃描時(shí)間，減少患者受到的輻射劑量，進(jìn)一步提高了CTA檢查的安全性，對(duì)患者而言也減少了檢查費(fèi)用，適宜在基層醫(yī)院推廣[1]。本研究旨在探討心臟CT一站式檢查結(jié)合CTA診斷冠心病的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月期間我院擬診或確診為冠心病的患者68例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛癥狀，處于病變穩(wěn)定期患者；②均于我院完成冠狀動(dòng)脈CTA檢查，并在2周內(nèi)于外院行CAG檢查，隨訪并記錄其結(jié)果；③影像學(xué)資料清晰且完整；④患者均簽署知情同意書；⑤本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全或心率不齊者；②合并血液疾病或惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重感染性疾病或心肌梗死急性期者；④存在CT檢查禁忌癥如對(duì)比劑過敏者；⑤冠狀動(dòng)脈支架植入者或孕婦；⑥合并精神性疾病或不能配合完成檢查者。68例患者中男37例，女31例；年齡41～73歲，平均(58.46±8.37)歲；合并癥：血脂異常26例，高血壓18例，高尿酸血癥11例，糖尿病9例。

1.2 檢查設(shè)備及方法 采用德國西門子公司提供的64排螺旋CT掃描儀對(duì)患者心臟進(jìn)行CT一站式檢查。檢查前告知患者配合事項(xiàng)，行碘過敏試驗(yàn)，心率控制在70次/min以下，進(jìn)行呼吸和屏氣訓(xùn)練使患者保持平靜呼吸，掌握屏氣時(shí)間、幅度，并確保心率幅度變化不超過基礎(chǔ)心率的10%，掃描并選擇最合適的圖像進(jìn)行采集。CTA檢查的掃描范圍：自氣管分叉下1cm至心臟橫膈面水平；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流350mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.25s，掃描層厚0.5mm，掃描時(shí)間5～8s。患者取仰臥位，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘對(duì)比劑55～65ml，速率為4～5ml/s，體重較高者適量增加對(duì)比劑劑量，以相同速率注射30ml生理鹽水。將掃描得到的數(shù)據(jù)傳送至工作站，選擇R-R間期中橫斷面顯示最清晰的圖像進(jìn)行重建，初步觀察冠狀動(dòng)脈整體分布和病變位置。對(duì)可疑病變位置進(jìn)行最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)等圖像后處理，用血管分析軟件分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度。圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法分析，觀點(diǎn)不一致時(shí)協(xié)商達(dá)到一致。在外院進(jìn)行CAG檢查：采用西門子數(shù)字血管造影機(jī)，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺插入6F導(dǎo)管，左冠狀動(dòng)脈采用常規(guī)4～6個(gè)投照體位，右冠狀動(dòng)脈2個(gè)投照體位，用血管分析軟件評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，檢查結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行盲法分析。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參考美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)指南推薦的15段法[2]，將冠狀動(dòng)脈分為15段進(jìn)行分析，主要包括左冠狀動(dòng)脈主干(LM)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)等。血管直徑狹窄率=(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄部位近心端正常血管直徑×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)：血管直徑狹窄率≦50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，≧75%為重度狹窄。冠心病定義為：經(jīng)CAG檢查證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)徑狹窄率≧50%。以CAG檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠心病及冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA對(duì)冠心病的診斷價(jià)值分析 68例患者經(jīng)CAG確診為冠心病的有52例，CTA診斷冠心病的靈敏度為96.15%(50/52)，特異度為81.25%(13/16)，準(zhǔn)確率為92.65%(63/68)，陽性預(yù)測值為94.34%(50/53)，陰性預(yù)測值為86.67%(13/15)，Kappa值為0.79，一致性較高，見表1。

表1 CTA對(duì)冠心病的診斷價(jià)值分析(n)

2.2 CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷結(jié)果分析 68例患者中冠狀動(dòng)脈顯示清晰的有241支，經(jīng)CAG檢出冠脈病變132支，CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈各節(jié)段病變的檢出結(jié)果見表2；靈敏度比較：LAD＞LCX＞LM=RCA，特異度比較：RCA＞LAD＞LCX＞LM，準(zhǔn)確率比較：LAD＞LCX＞RCA＞LM，見表3。

表2 CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷結(jié)果(n)

表3 CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值(%)

3 討 論

冠心病的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈狹窄，若治療不及時(shí)或不恰當(dāng)可發(fā)展為心肌梗死甚至心力衰竭，對(duì)人類生命健康有極大的危害，因此早期診斷、治療和治療后療效評(píng)估是臨床重點(diǎn)研究方向。冠心病發(fā)病人群雖有年輕化趨勢，但目前仍以老年人為主，其中合并血脂異常、糖尿病、高血壓等疾病的患者，冠心病癥狀不明顯，早期診斷困難，臨床上通常依賴于影像學(xué)檢查對(duì)冠心病作出診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。CAG作為臨床公認(rèn)診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，存在操作技術(shù)高、創(chuàng)傷大、成本高的缺陷，甚至可能引起主動(dòng)脈夾層等危及生命的并發(fā)癥，因此臨床上不將其作為常規(guī)檢查方法應(yīng)用[3]。心臟磁共振檢查主要用于心肌病變的診斷，對(duì)冠狀動(dòng)脈的顯示效果不如CT檢查。

多層螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，利用像素的各向同性可以做任意層面、任意角度的圖像重建，一站式心臟CT檢查可有效節(jié)省掃描時(shí)間，減少患者受到的輻射劑量，對(duì)患者而言較易配合，檢查費(fèi)用也相對(duì)較低，適宜患者常規(guī)隨訪檢查，也逐漸成為冠狀動(dòng)脈病變的重要篩查手段[4]。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[5]，CTA檢查在短時(shí)間內(nèi)可獲取受檢者全部的冠狀動(dòng)脈信息，可判斷冠脈起源是否正常，評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度、心臟瓣膜形態(tài)功能等，在冠心病的初步篩查、危險(xiǎn)度分層、療效評(píng)估等方面均有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CTA診斷冠心病的靈敏度為96.15%，特異度為81.25%，準(zhǔn)確率為92.65%，陽性預(yù)測值為94.34%，陰性預(yù)測值為86.67%，Kappa值為0.79，提示CTA診斷冠心病與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較高，與鄭樺[6]等學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。

相關(guān)研究表明[7]，CTA可有效顯示病灶與鄰近組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，具有成像時(shí)間短、成像質(zhì)量高、分辨率高等優(yōu)勢，且能根據(jù)血管斑塊的影像學(xué)特點(diǎn)判斷其性質(zhì)和成因，判斷其引起心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)性。但CTA也不可避免存在假陰性、假陽性等誤診情況，主要原因有病變血管嚴(yán)重鈣化、運(yùn)動(dòng)偽影、心動(dòng)周期和心率干擾、側(cè)支循環(huán)、造影劑濃度偏低等[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈不同分支病變的檢出率存在差異性，對(duì)LM和RCA病變的誤診情況較多見，因此臨床上行CTA檢查時(shí)需盡量排除各項(xiàng)干擾因素對(duì)成像質(zhì)量的影響，其中選擇合適的重建時(shí)間對(duì)診斷效能的提高有重要作用[9]。

綜上所述，CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確性較高，可作為冠心病的輔助檢查和篩查手段在臨床應(yīng)用，有較高的排除診斷價(jià)值。同時(shí)，CTA成像質(zhì)量受多種因素影響，應(yīng)做好質(zhì)控以提高診斷準(zhǔn)確性。