1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/南陽市中心 醫(yī)院PICU (河南 南陽 473000)

2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院普外二科 (湖北 襄陽 441021)

張偉東1 寇 麗2 王幸麗1楊 紅1 張義堂1

腺病毒(ADV)是20世紀(jì)50年代自手術(shù)切除的扁桃體組織分離培養(yǎng)所得，作為DNA病毒的一種，其主要存在于細(xì)胞核內(nèi)，既往研究報(bào)道，在嬰幼兒重癥肺部感染中，ADV占極重要比重，患兒一旦感染后多以發(fā)熱、高熱為主要臨床癥狀，除卻鼻扇、紫紺等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，亦可導(dǎo)致腸道、心肌、肝臟乃至中樞神經(jīng)系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，即使給予積極應(yīng)對(duì)，仍有14%～60%患兒存在支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等后遺癥，預(yù)后極差[1-2]。鑒于此，本研究著重對(duì)重度腺病毒肺炎兒童臨床癥狀、血生化指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為重癥腺病毒肺炎兒童的臨床診治提供高價(jià)值參考意見，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年7月～2018年3月于我院就診的100例重癥腺病毒肺炎患兒納入研究范圍，其中男70例，女46例，年齡3個(gè)月～11歲，平均(5.87±3.09)歲，其中8例＜6個(gè)月，6個(gè)月～2月59例，2～3歲12例，3～5歲12例，＞5歲9例；7例CHD、11例哮喘、2例免疫低下、7例支氣管病變(狹窄2例、軟化1例、變異4例)；鼻扇95例，紫紺72例、呼吸呻吟81例，42例伴脫水征。所納入患兒均符合重癥腺病毒肺炎[3]診斷要求，臨床癥狀記錄完整，血生化、影像學(xué)資料無缺失，家屬或監(jiān)護(hù)人知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查方法 CT檢查設(shè)備位Light Speed 64拍VCT掃描儀，造影劑位歐乃派克(300ug/ml)，掃描參數(shù)位120kV、80～100mAs、螺距0.984:1，依從性不佳患兒口服10%水合氯醛(0.5ml/kg)鎮(zhèn)靜，先行胸部平掃，掃描范圍位肺尖至橫膈，再行增強(qiáng)掃描(歐乃派克劑量2ml/kg)，經(jīng)頭皮、肘或手背靜脈注入，速率0.5～2.5ml/s，注射后25～35s開始掃描，掃描結(jié)束后將圖片上傳值A(chǔ)W4.4后處理工作站行多平面重建，獲取高分辨率CT圖。由兩位高年資兒科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)X線片及CT影像學(xué)資料進(jìn)行分析，若有歧義可商討統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo) 查閱入院記錄、病歷等資料統(tǒng)計(jì)入院時(shí)臨床癥狀及體征，如體溫、呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部等臨床癥狀及體征表現(xiàn)，并記錄并發(fā)癥；記錄血生化指標(biāo)，包括入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC，正常范圍4～10×109/L)、C-反應(yīng)蛋白(CRP，正常范圍＜3mg/L)、紅細(xì)胞沉降率(ESR，正常范圍＜20mm/h)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT，正常范圍＜50μ/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST，正常范圍＜50μ/L)、肌酸激酶混合同工酶(CKMB，正常范圍＜24μ/L)、乳酸脫氫酶(LDH，正常范圍＜240μ/L)；并將X線片及CT影像所示病變范圍、形態(tài)、程度、浸潤等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用()描述，臨床癥狀、血生化指標(biāo)變化情況及影像學(xué)分析等資料通過n(%)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 100例重癥腺病毒肺炎患兒的臨床癥狀分析 所有患兒入院時(shí)均伴不同程度發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀，其中39℃～41℃占比80.00%，呼吸系統(tǒng)癥狀中以咳嗽(96.00%)、呼吸氣促(86.00)為主；89.00%患兒有肺部濕羅音、哮鳴音，部分患兒兼并發(fā)生；并發(fā)癥癥狀以呼吸系統(tǒng)(100.00%)、循環(huán)系統(tǒng)(64.00%)為主，而呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥中呼吸衰竭比重高達(dá)82.00%，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥則以心肌炎比重最高(52.00%)；消化道系統(tǒng)并發(fā)癥中以腹瀉最常見，占比88.00%，見表1。

2.2 100例重癥腺病毒肺炎患兒的血生化指標(biāo)分析 100例重癥腺病毒肺炎患兒中，CRP及CK-MB升高比重均高達(dá)60.00%；其次為WBC升高、ESR增快、ALT升高，僅7例表現(xiàn)為LHD升高，見表2。

2.3 100例重癥腺病毒肺炎患兒的CT影像表現(xiàn)分析 所有患兒CT影像均提示肺實(shí)變，其中雙肺受累占比80.00%，76.00%受累肺葉數(shù)≥3個(gè)，多呈向心性分布，以團(tuán)簇狀影最常見，實(shí)變部位均勻強(qiáng)化占比48.00%；另有28.00%檢出淋巴結(jié)腫大，但大多強(qiáng)化均勻，胸膜增厚、胸腔積液、心影增大、氣胸、縱膈氣腫亦有表達(dá)；71.00%患兒伴小氣道改變，以充氣不均勻最常見，見表3。

表1 100例重癥腺病毒肺炎患兒的臨床癥狀分析[n，%]

表3 100例重癥腺病毒肺炎患兒的CT影像表現(xiàn)分析

2.4 重癥腺病毒肺炎患兒CT影像 病例1：男，14月齡，CT可見團(tuán)簇狀影，雙肺受累(圖1)；病例2：女，46月齡，CT可見少量縱膈氣腫，入院后有機(jī)械通氣史(圖2)；病例3：男，5月齡，入院時(shí)伴發(fā)熱、呼吸氣促，肺部聽診聞及濕羅音、哮鳴音，行胸部CT可見馬賽克征(圖3)，提示小氣道改變，HRCT影像馬賽克征顯著，明顯可見支氣管壁增厚及支氣管擴(kuò)張(圖4)。

3 討 論

本研究所納入的100例重癥腺病毒肺炎患兒中，5歲以下占比91.00%，其中6個(gè)月～2月患兒占比高達(dá)59.00%，這與王和平 等[4]的報(bào)道相符，均提示5歲以下患兒是腺病毒的易感群體，又以2歲以下最為多見，分析或與2歲以下兒童呼吸道發(fā)育不成熟、而6月齡以下嬰兒又有胎傳抗體保護(hù)有關(guān)，故此年齡段患兒更易感染腺病毒。進(jìn)一步分析其臨床癥狀及體征發(fā)現(xiàn)，所有患兒入院時(shí)均伴不同程度的發(fā)熱征，其中39℃～41℃占比80%，96%患兒入院時(shí)有氣促、喘息、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，羅蓉等[5]的報(bào)道指出腺病毒肺炎兒童均伴發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀，故一旦出現(xiàn)上述癥狀便應(yīng)引起高度重視。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)其并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)占比100.00%；主要包括呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、ARDS、氣胸、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等；其次為循環(huán)系統(tǒng)，占比64.00%，主要受累器官為心肌，包括心肌炎、心力衰竭、心律失常等；消化系統(tǒng)并發(fā)癥位居第三，以腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血及中毒性腸麻痹為主，神經(jīng)系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂及肝腎功能、凝血功能受損等并發(fā)癥亦有發(fā)生，與劉愛良等[6]的報(bào)道相吻合，提示重癥肺炎患兒肺外器官受累嚴(yán)重。同時(shí)，一般情況下，病毒性肺炎主要表現(xiàn)為輕度中毒癥狀，部分患兒白細(xì)胞可見輕度升高或降低，但腺病毒肺炎免疫炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子激活更強(qiáng)，故癥狀更嚴(yán)重，多為高熱，且WBC、CRP升高更為常見，本研究中WBC、CRP升高占比便高達(dá)52.00%、60.00%，這也導(dǎo)致臨床難以與單純性細(xì)菌性肺炎鑒別，另有CK-MB、ALT、AST、LDH亦有不同程度異常升高；王燕等[8]也指出重癥肺炎患兒上述指標(biāo)存在高表達(dá)，并顯著高于輕中度肺炎患兒及正常健康兒童，提示在腺病毒肺炎的臨床診治中，或應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述指標(biāo)監(jiān)測(cè)，于病情評(píng)估、制定治療方案均有重要價(jià)值。

同時(shí)，因重癥腺病毒肺炎起病急驟，肺部濕羅音、哮鳴音等體征出現(xiàn)相對(duì)較晚，故臨床診斷多依賴于影像學(xué)，X線片為臨床首選診斷方式，但基于重癥腺病毒肺炎病情危重、變化多段，X線片診斷復(fù)查時(shí)臨床癥狀與影像不吻合現(xiàn)象十分多見，不僅造成診斷困難，也影響治療[9]。本研究顯示，重癥腺病毒肺炎患兒主要表現(xiàn)為雙肺團(tuán)簇狀實(shí)變，占比高達(dá)76.00%，其中雙肺受累占比76.00%，這與既往報(bào)道相符[10]， 分析與腺病毒感染后，經(jīng)由小氣道逐漸累計(jì)肺泡，并引起炎性滲出，最終形成肺實(shí)質(zhì)性病變，加之兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，故隨著實(shí)質(zhì)性病變進(jìn)展，最終形成以小支氣管為中心的節(jié)段性實(shí)變，向心力分布也更明顯，部分肺泡出血性肺水腫則表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性病變高密度影。同時(shí)，本研究有28例患兒伴淋巴結(jié)腫大，分析或因腺病毒在淋巴結(jié)組織內(nèi)繁殖、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生有關(guān)，但行CT增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化而非環(huán)形強(qiáng)化，提示反應(yīng)性增生，這與肺結(jié)核感染所致的淋巴結(jié)腫大有明顯差異，或可成為鑒別兩者的重要特征。且CT還檢出心影增大3例，也是心肌受損的重要特征，另發(fā)現(xiàn)氣胸、縱膈氣胸共8例，且此8例患兒均有機(jī)械通氣史，分析可能肺間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)受損引發(fā)肺間質(zhì)水腫后，小支氣管部分阻塞有關(guān)，阻塞后肺泡以下肺組織充氣過度導(dǎo)致肺泡破裂，氣體則經(jīng)由氣管、血管鞘進(jìn)入縱膈，引發(fā)縱膈氣腫；也可能系因正壓通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致肺泡壓力激增而引發(fā)肺泡破裂，氣體則經(jīng)由肺血管周圍鞘膜進(jìn)入縱膈所致[11]。且研究還顯示，71.00%重癥腺病毒肺炎患兒伴小氣道改變，并以充氣不均勻最常見。重癥腺病毒肺炎患兒發(fā)生小氣道改變的原因較多，部分為可逆性損傷，多因感染所致炎性反應(yīng)引起；另一部分則可能因細(xì)支氣管破壞嚴(yán)重所致，細(xì)支氣管嚴(yán)重破壞后引起內(nèi)壁纖維化，并導(dǎo)致細(xì)支氣管持續(xù)阻塞影響肺通氣功能，從而進(jìn)一步加重小氣道損傷，形成不可逆病變，即閉塞性細(xì)支氣管炎。因此，臨床應(yīng)高度重視此類患兒小氣道功能，最大限度降低閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生[12]。

綜上所述：重度腺病毒肺炎兒童除卻高熱、呼吸系統(tǒng)癥狀外，肺外器官組織受累明顯，WBC、ESR、CRP等血生化指標(biāo)多呈異常升高表達(dá)，CT多見雙肺多發(fā)團(tuán)簇狀影，并呈現(xiàn)向心性分布，易發(fā)生充氣不均勻、馬賽克征等小氣道改變，應(yīng)引起臨床警惕。