華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

(湖北 武漢 430000)劉 楊 熊 維 汪 琴

顱內(nèi)動脈瘤是一種后天疾病，患病率約在1%～6%左右，女性發(fā)病率相對較高，高發(fā)年齡段為55～60歲，好發(fā)于血管分叉處，當(dāng)其發(fā)生破裂后會引起蛛網(wǎng)膜下腔出血等，其致殘率約為50%左右，致死率則高達(dá)45%左右，嚴(yán)重威脅患者生命健康，而早期診斷能改善患者預(yù)后，降低死亡及致殘率[1]。數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)為顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，存在一定的圍術(shù)期并發(fā)癥，短時間內(nèi)不宜重復(fù)檢查，限制其在臨床上廣泛應(yīng)用[2]。容積CT數(shù)字減影血管成像(Volume computed tomographic digital subtraction angiography，VCTDSA)技術(shù)是目前較先進(jìn)的CT技術(shù)之一，掃描時間短、空間分辨率高，且在早期病變診斷過程中優(yōu)勢明顯[3]。因此，本文主要對VCTDSA技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤中應(yīng)用進(jìn)行研究，并對診斷價值進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月至2018年3月實施VCTDSA檢查的疑似顱內(nèi)動脈瘤患者82例作為研究對象，其中男性32例，女性50例；年齡20～80歲，平均(53.36±18.87)歲；臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血56例，動眼神經(jīng)麻痹7例，其他(腦梗塞、頭痛等)19例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)(CT、MRI等)結(jié)合臨床癥狀等診斷提示為可能有顱內(nèi)動脈瘤；②所有患者均經(jīng)手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)證實；③所有患者均實施VCTDSA檢查；④圖像清晰，無運動或金屬偽影干擾；⑤患者及家屬均知情，并自愿參與本項研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎不全等；②合并全身性感染；③有精神病史或因其他原因無法配合檢查；④過敏體質(zhì)，造影劑皮試陽性。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：所有患者均使用64層螺旋CT(Light Speed VCT，GE公司)，掃描參數(shù)設(shè)定：電流為250～335mA，電壓為120kV，旋轉(zhuǎn)速度為0.4s，頭部、頸部螺距分別為0.531、0.969，F(xiàn)OV為18～24cm，矩陣為512×512，層厚為5mm。VCTDSA掃描程序檢查：患者頭部置于頭架，頭肘正中使用18～22G針頭穿刺，并連接高壓注射器。選用Test bolus掃描，以4.0ml/s速度注射20ml(370mgI/ml)優(yōu)維顯[JX20030055，注冊證號H20030506，Bayer Schering Pharma AG，100ml:30g(I)]，并使用15ml生理鹽水沖管，選擇鞍上池層面實施同層掃描，待造影增強得到時間密度曲線后，再確定延遲掃描時間。Test bolus掃描結(jié)束5min后，固定患者頭部并獲得相同位置頭顱平掃、增強掃描圖像，掃描范圍為顱定至第1頸椎，增強掃描時注射60～80ml優(yōu)維顯(同上)，并使用20ml生理鹽水沖管。掃描結(jié)束后，進(jìn)行圖像重建，重建層厚、層間距均為0.625mm并傳送至對應(yīng)工作站進(jìn)行圖像處理。

1.2.2 圖像處理及分析：利用工作站中軟件進(jìn)行重建，重建后VCTDSA原始數(shù)據(jù)=增強掃描數(shù)據(jù)-平掃數(shù)據(jù)，在將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重組，并對重組圖像進(jìn)行多角度、多方位觀察，并記錄動脈瘤位置、數(shù)目及大小。所有影像學(xué)圖像均由2名以上高年資主治及放射科醫(yī)師進(jìn)行分析，當(dāng)意見不一致時，協(xié)商一致后采納。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩種診斷方式對患者不同部位及不同大小動脈瘤檢出數(shù)，并統(tǒng)計容積CT數(shù)字減影血管成像對顱內(nèi)動脈瘤患者檢出率及動脈瘤數(shù)目檢出率。動脈瘤部位：大腦前動脈、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、后循環(huán)；動脈瘤大小測量：長徑、短徑通過囊狀、梭形動脈瘤測量，高徑、底則通過錐形或半球動脈瘤測量。

表1 VCTDSA檢測不同部位動脈瘤檢測數(shù)目(個)

表2 VCTDSA檢測不同大小動脈瘤檢測數(shù)目(個)

表3 VCTDSA檢查動脈瘤患者及動脈瘤數(shù)目

表4 VCTDSA檢查動脈瘤患者例數(shù)及動脈瘤數(shù)目診斷效能

圖1-4 VCTDSA檢測顱內(nèi)動脈瘤圖像.圖1-2 為同一病例，右側(cè)后交通動脈瘤。圖1 為全腦血管顯示(3D VR)；圖2 為Willis環(huán)局部視圖(3D VR)。圖3-4 為同一病例，左側(cè)頸內(nèi)動脈C3段微小動脈瘤。圖3 為全腦血管顯示(3D VR)；圖4 為局部視圖(3D VR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將本文所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人不交流錄入EXCEl表格，并使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中無序分類資料采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且均為雙側(cè)檢驗。

本研究以手術(shù)或影像學(xué)(3DDSA)證實結(jié)果為參考，對計算VCTDSA診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標(biāo)，并比較兩種檢測結(jié)果一致性(Kappa值)，當(dāng)Kappa＞0.4則兩種診斷方式存在一致性，但Kappa＞0.7則兩種診斷方式一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1 動脈瘤檢出情況 82例患者均經(jīng)手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)證實，動脈瘤夾層閉塞術(shù)26例，動脈瘤繼而栓塞術(shù)17例，3D-DSA檢查39例，其中68例患者有動脈瘤，共檢出動脈瘤88個。

2.2 VCTDSA檢測動脈瘤檢出數(shù)目

2.2.1 不同位置：VCTDSA檢測與手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)檢查結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩種檢測方式在不同部位動脈瘤檢出數(shù)目，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

2.2.2 不同大?。篤CTDSA檢測與手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)檢查結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩種檢測方式在不同大小動脈瘤檢出數(shù)目，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

2.3 VCTDSA檢測診斷效能分析 VCTDSA檢查動脈瘤患者靈敏度94.44%、特異度87.50%、準(zhǔn)確率93.18%，且與手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)檢查結(jié)果一致性較好(Kappa＞0.7)；VCTDSA檢查動脈瘤數(shù)目靈敏度96.70%、特異度93.33%、準(zhǔn)確率96.23%，且與手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)檢查結(jié)果一致性較好(Kappa＞0.7)，詳見表3、4。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) VCTDSA檢查顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)表現(xiàn),見 圖1-4。

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是腦血管病變之一，嚴(yán)重威脅著人類生命健康，早期診治結(jié)果會直接影響患者治療時間、手術(shù)方案及手術(shù)效果，故早期診斷顯得尤為重要。顱內(nèi)動脈瘤早期診斷主要依靠影像學(xué)檢查，且檢查方式相對多樣，包括：經(jīng)顱多普勒、數(shù)字減影血管造影、CT血管造影及磁共振血管造影等[4]。數(shù)字減影血管造影(DSA)為顱內(nèi)動脈瘤檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其空間分辨率較高，且能清晰顯示腦血管分支及0.5mm的腦血管，但其為創(chuàng)傷性血管檢查，不適合病情危重病人；除3DDSA其余均無法實現(xiàn)三維成像，且僅實施一次造影無法對全腦血管進(jìn)行造影；易因穿刺部位血腫等導(dǎo)致并發(fā)癥，且會引起血管痙攣等，誘發(fā)腦血管瘤再次破裂[5-7]。 CT血管成像(Computed tomographic angiography，CTA)則是常用的腦血管診斷技術(shù)，其是利用對比劑和血管內(nèi)密度對比產(chǎn)生圖像，顯示顱內(nèi)血管病變情況，可進(jìn)行三維立體顯像，且空間分辨率相對較高，但僅能進(jìn)行靜態(tài)觀察，且無法判斷血流方向；參數(shù)設(shè)定要求較高，若選擇不當(dāng)則會導(dǎo)致圖像失真，同時增加圖像處理時間；易受患者顱骨干擾，頸部血管則受頸椎影響無法顯示全貌[8-10]。容積CT數(shù)字減影血管成像(VCTDSA)技術(shù)是利用64排多層螺旋CT進(jìn)行成像，將平掃和增強掃描放于同一序列之中，并利用DSA剪影原理得到血管圖像，在除去相關(guān)感染因素的同時發(fā)揮CTA優(yōu)勢，能完整顯示靜脈系統(tǒng)，同時對血管細(xì)節(jié)顯示也較多，可呈現(xiàn)出患者全腦血管，利于顱內(nèi)血管瘤觀察[11-12]。VCTDSA成像技術(shù)將增強和平掃數(shù)據(jù)相減，得到平掃無法看見且已充盈對比劑血管，再實施三維重建技術(shù)，并在特定工作站進(jìn)行圖像處理，將顱骨等隱藏，僅顯示強化后3D血管圖像，可全方位、多角度、多層次的顯現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤與鄰近血管間關(guān)系，且圖像質(zhì)量較高[13-14]。

本文將VCTDSA檢測與手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)檢查結(jié)果進(jìn)行對比研究，發(fā)展VCTDSA在動脈瘤部位和大小中檢測均無差異(P＞0.05)，且兩種診斷對動脈瘤患者及動脈瘤數(shù)目檢出一致性較好(Kappa＞0.7)，這與李劍秋等[15]研究結(jié)果相似，VCTDSA技術(shù)作為一項無創(chuàng)檢查，操作簡單快捷，還可實施反復(fù)多次重測量，清晰顯示動脈及靜脈血管畸形、完整顯示全腦血管等，進(jìn)而有效提高顱內(nèi)動脈瘤檢測的靈敏度、特異性等。本文研究還發(fā)現(xiàn)，VCTDSA檢測存在一定的漏診和誤診率，這可能與其對血流狀態(tài)不敏感有關(guān)，當(dāng)患者出現(xiàn)血管痙攣時，分支血管開口處出現(xiàn)膨大等，進(jìn)而導(dǎo)致其遠(yuǎn)端顯示相對模糊，易被誤診為動脈瘤；而當(dāng)患者脈絡(luò)膜前動脈處出現(xiàn)微小動脈瘤時，因脈絡(luò)膜前動脈較為纖細(xì)，圖像顯示相對模糊，易被誤診為斗樣擴張。

綜上所述，顱內(nèi)血管瘤患者使用VCTDSA診斷和手術(shù)或影像學(xué)(3D-DSA)診斷效能相當(dāng)，但其為無創(chuàng)檢查，操作過程相對簡單，還能清楚觀察顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)，可作為輔助診斷方式為術(shù)前檢查提供一定診斷依據(jù)。