北京清華長庚醫(yī)院踐行的個案管理師醫(yī)療模式，是為了讓醫(yī)療服務(wù)更連續(xù)，更加確保醫(yī)療成效并凸顯醫(yī)療價值。

十月底，在北京清華長庚醫(yī)院的糖尿病個案管理師門診，記者親歷了數(shù)位患者的問診過程。一位來自8公里外北七家鎮(zhèn)的老年男性糖尿病患者，因主診醫(yī)師當(dāng)天下午未出診而來詢問用藥方案調(diào)整后出現(xiàn)胃腸、血壓等方面的不良反應(yīng)。

個案管理師李彩宏耐心傾聽并予以了解釋，對他感興趣的其他相關(guān)問題也進行了解答，并推薦患者到消化內(nèi)科門診對以往病史進行綜合評估。此次問詢歷時近10分鐘，患者表示“收獲很大”！

凸顯醫(yī)療品質(zhì)“管要管得有價值”

清華長庚醫(yī)院總執(zhí)行長周碧琴女士在接受《中國醫(yī)院院長》雜志記者采訪中強調(diào)，個案管理師是臺灣長庚體系內(nèi)已經(jīng)踐行十多年的成熟模式，在大陸地區(qū)強調(diào)三級醫(yī)院功能定位回歸、“健康中國”戰(zhàn)略實施等政策背景下，個案管理師將有助于夯實全方位醫(yī)療服務(wù)鏈條，彌補傳統(tǒng)診療模式中容易產(chǎn)生的碎片及不夠銜接的地方，“相關(guān)效應(yīng)早在上世紀已經(jīng)由美國護理學(xué)會明確?！?/p>

周碧琴進而介紹，1988年，美國護理學(xué)會將“個案管理”的目標明確為三大方面：確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與連續(xù)性；減少分裂和碎片化；提升患者生活質(zhì)量、讓費用可負擔(dān)。2005年，她本人即在臺灣長庚醫(yī)院體系內(nèi)首創(chuàng)癌癥中心個案管理師團隊，并對崗位任職能力、工作職責(zé)等予以明晰，個案管理師此后在其他各?？茝V泛設(shè)置，且運行模式日臻成熟。

在北京清華長庚醫(yī)院，個案管理師在2015年醫(yī)院正式開業(yè)后不久即開始設(shè)立、履職，“到2016年，在糖尿病、兒童哮喘、肝膽腫瘤三個科室已運行順暢?！敝鼙糖俑嬖V記者，至2019年，醫(yī)院已經(jīng)圍繞心血管疾病、乳腺癌等近10個?？茖２〗⒘艘恢?3人專職的個案管理師隊伍，“他們均為具備N3職級（僅次于護士長）的高年資護士，有志從事個案管理師并經(jīng)‘優(yōu)中選優(yōu)’后，歷經(jīng)3個月的專病相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，之后與學(xué)科帶頭人或醫(yī)療團隊溝通專病的收案、管案與結(jié)案路徑，并明確更加具體的工作職責(zé)。”

周碧琴表示，與專科協(xié)商確定收案、管案路徑與職責(zé)范圍至關(guān)重要，這決定了個案管理師的工作是否抓住了重點，也就是凸顯北京清華長庚醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)的部分，“我們要做的是確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，針對傳統(tǒng)診療的疏漏之處，做有意義的個案管理?！?/p>

她還進一步介紹，相比較此前，當(dāng)前醫(yī)院更加注重加強這支人才隊伍的理論學(xué)習(xí)以及與?？频闹贫然瘻贤?。

2019年，醫(yī)院已經(jīng)圍繞心血管疾病、乳腺癌等近10個專科專病建立了一支13人專職的個案管理師隊伍。

接受患者咨詢之外，個管師還對重點患者的病情進行專業(yè)、詳細的追蹤，并以格式化的文本記錄保存。

個管師模式受到專科普遍歡迎

在臺灣長庚系醫(yī)院以及北京清華長庚醫(yī)院，個案管理師被定位為醫(yī)療提供者、個案的經(jīng)紀人、協(xié)調(diào)者、咨詢者、教育者、結(jié)果與質(zhì)量管理者、危機管理者以及研究者多重角色。

醫(yī)院賦予個案管理師的角色功能則包括：進行系統(tǒng)的評估，擬定照護計劃或發(fā)展臨床照護路徑提供給病人照護團隊參與病人照護；協(xié)調(diào)醫(yī)療照護及品質(zhì)改善小組提升照護品質(zhì)；教育病人及家屬使其能自我管理他們的疾病；執(zhí)行資源管理、危機管理、出院計劃及病人教育；發(fā)展提升質(zhì)量結(jié)果與成本控制的有效方案。

正因如此，“各?？茖υO(shè)置個案管理師的態(tài)度是積極、熱忱的，醫(yī)生們重點關(guān)切但分身乏術(shù)無法周全關(guān)注的患者可以由個管師管起來，經(jīng)由信息系統(tǒng)還可以看到患者不間斷的病情與關(guān)鍵指標信息；當(dāng)患者確遇問題需要正式就診之前，個管師針對關(guān)鍵的注意事項已經(jīng)給予了提示與指導(dǎo)，這些毫無疑問都是可以提高醫(yī)生診療的工作效率的?！敝鼙糖龠€表示，以臺灣長庚踐行十余年的經(jīng)驗來看，個管師對重點患者的病情進行了專業(yè)、詳細的追蹤，并經(jīng)格式化的文本保留下來，“這些無疑是非常好的本底研究，有助于臨床科研成果誕生！”

盡管如此，當(dāng)前北京清華長庚醫(yī)院對專科設(shè)置個案管理師實施院級審批制，“專科確有需求，需要提出詳細的申請報告，經(jīng)醫(yī)院經(jīng)管部門以及院領(lǐng)導(dǎo)辦公會批準后方可設(shè)置?！敝鼙糖俦硎?，這是基于人力資源投入以及?？粕钏际鞈]等多方面的綜合考慮。

個案管理師內(nèi)涵培養(yǎng)的細節(jié)

李彩宏同時擔(dān)任醫(yī)院13人個案管理師團隊的護士長，她繼而以糖尿病及腫瘤個管師為例分享了崗前培訓(xùn)路徑及日常工作。她介紹，N3職級護士在通過個案管理師選拔與甄試后，將完成3個月的相關(guān)?？婆R床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，依據(jù)疾病及患者診療為主線，設(shè)計臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)路徑，比如糖尿病個案管理師會輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科門診、病房，以及營養(yǎng)科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科檢查室等，腫瘤個案管理師會輪轉(zhuǎn)手術(shù)室、放療科、病理科、放射科等，“一方面是強化個案管理師臨床?？颇芰?，另一方面也是為了讓個案管理師更清晰地了解病人的就診動線，他們?nèi)ミ@些診療單元需要注意什么，同時在輪轉(zhuǎn)中也與相關(guān)科室建立了聯(lián)系，這樣方便后續(xù)給患者提供指導(dǎo)、與科室協(xié)調(diào)溝通?！?個月的輪轉(zhuǎn)期間，個案管理師會與專科團隊共同討論確定收案標準，也就是“重點管理哪一部分的病人”。

以糖尿病為例，“我們與內(nèi)分泌科溝通明確的是，對血糖管理不好（即糖化指標＞7.5）的患者重點管，收案時建立細致的檔案?！崩畈屎赀M而介紹，圍繞新收案患者，個案管理的前三個月設(shè)為強化管理期，之后是追蹤期，在第一個月，會安排收案患者參加每周二上午的“歡聚議糖”結(jié)構(gòu)化小組教育，“這樣就將糖尿病自我管理的基本知識予以傳授，大家有了一個較好的起步?！?/p>

而腫瘤患者的前期強化管理設(shè)置在住院期間，包括組織MDT會診等；患者出院后兩周，個案管理師則再一次介入，圍繞用藥、復(fù)診等持續(xù)跟蹤，且與其他專病一樣，對每位患者進行周期性的管理成效評價，“成效不理想的地方要給出改善方案！”李彩宏如是介紹道。

在發(fā)展中化解問題與挑戰(zhàn)，周碧琴向記者表示，“著眼五大核心效應(yīng)，醫(yī)院將一如既往地重視、推進個案管理師醫(yī)療模式”！“五大核心效應(yīng)”包括：以病人為中心的醫(yī)療照護；醫(yī)療團隊間的合作；有效的資源運用；提升醫(yī)療照護整體性及連續(xù)性；提升個案品質(zhì)管理及成本效益。