從先期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來看，DRG支付改革將首先考驗(yàn)醫(yī)院管理、各職能部門間的協(xié)同配合以及與臨床的溝通；與此同時(shí)，醫(yī)院需要以耐心看待數(shù)據(jù)，以初心對(duì)待醫(yī)療。

DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)名單于2019年6月揭開面紗，30城被囊括其中。在這些城市中，不同體量規(guī)模、不同行政隸屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，業(yè)已展開了以DRG支付為目標(biāo)的一系列內(nèi)部運(yùn)行變革。不可否認(rèn)，這些醫(yī)院當(dāng)前付諸實(shí)施的相關(guān)舉措，與所在區(qū)域衛(wèi)生領(lǐng)域動(dòng)向高度相關(guān)，很大程度上體現(xiàn)了既往工作的延續(xù)性；但也呈現(xiàn)了較多應(yīng)變的原創(chuàng)性與系統(tǒng)性。

從中部大規(guī)模城市試點(diǎn)中的先期踐行醫(yī)院，到東、西部不同試點(diǎn)城市醫(yī)院以及此前城市層級(jí)DRG試點(diǎn)階段涌現(xiàn)的杰出醫(yī)院代表，本文將盡可能全面、深入呈現(xiàn)他們的先期探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

武漢市大規(guī)模、有準(zhǔn)備地實(shí)施試點(diǎn)

在武漢，城中74家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確定為首批國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)單位；2019年11月19日，武漢市召開按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作推進(jìn)會(huì)，啟動(dòng)國(guó)家醫(yī)保改革試點(diǎn)工作，并發(fā)布了74家試點(diǎn)醫(yī)院名單。

武漢以全國(guó)矚目的大體量，大規(guī)模地步入DRG試點(diǎn)階段，以至于哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授蕭慶倫感慨稱其“意義重大”；他表示，“對(duì)武漢這樣一個(gè)特大城市而言，醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，就是對(duì)群眾醫(yī)療保障權(quán)益最大的維護(hù)，武漢應(yīng)積極推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革。”

根據(jù)湖北省人民政府官方網(wǎng)站消息，2018年下半年，武漢市已在武漢大學(xué)中南醫(yī)院、武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院3家醫(yī)院開展了DRG付費(fèi)試點(diǎn)，進(jìn)行了費(fèi)用的模擬測(cè)算；與現(xiàn)行付費(fèi)方式對(duì)比，其中兩家醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)算減幅明顯。此次試點(diǎn)擴(kuò)大至74家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)選取的標(biāo)準(zhǔn)包括了規(guī)模大、病種覆蓋全、信息化基礎(chǔ)好、醫(yī)療服務(wù)和管理水平高等多個(gè)維度。

2019年12月中旬，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者實(shí)地采訪武漢兩家先期試點(diǎn)醫(yī)院——武漢大學(xué)中南醫(yī)院與武漢市中心醫(yī)院，結(jié)合采訪以及相關(guān)資料的查閱與整理，記者對(duì)武漢市乃至湖北省相關(guān)工作幾大關(guān)鍵行進(jìn)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行了梳理（見鏈接）。

政策與行業(yè)動(dòng)向構(gòu)成了湖北省、武漢市各家醫(yī)院推進(jìn)DRG改革的大體框架背景，但醫(yī)院基于不同的功能定位、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置等，其工作思路與推進(jìn)節(jié)奏有所差異在所難免。記者也試圖在采訪中深入了解兩家先期試點(diǎn)醫(yī)院管理者們的所思所想，他們所取得的成績(jī)以及仍然面臨的挑戰(zhàn)與困難。

病案科更名醫(yī)學(xué)資訊科 華麗轉(zhuǎn)型

在武漢市中心醫(yī)院，自2017年起，病案科即正式更名為醫(yī)學(xué)資訊科，并承擔(dān)起以DRG改革為目標(biāo)與方向的知識(shí)培訓(xùn)、輿論宣傳、病案首頁(yè)質(zhì)控與管理的工作。醫(yī)院副院長(zhǎng)楊名向記者介紹，“以前的院周會(huì)，醫(yī)務(wù)處和門診辦兩大部門每周必做主題發(fā)言；從2017年開始，醫(yī)學(xué)資訊科加入成為‘必講’科室?！?/p>

講什么？“講日常病案監(jiān)測(cè)中暴露出的嚴(yán)重問題、共性問題；講數(shù)據(jù)分析、講病案填報(bào)技巧等?！睏蠲嬖V記者，醫(yī)院在每個(gè)臨床科室都設(shè)置了DRG聯(lián)絡(luò)員，由對(duì)這項(xiàng)工作熱心、感興趣的主治以上醫(yī)師擔(dān)任，他們發(fā)揮著臨床科室與醫(yī)學(xué)資訊科溝通的橋梁作用，“病案填寫中的問題可以得到及時(shí)的反饋、匯總，以問題為導(dǎo)向的培訓(xùn)和指導(dǎo)也就更能有的放矢?！?/p>

醫(yī)院醫(yī)學(xué)資訊科科長(zhǎng)裴圣廣是武漢市、湖北省的“老病案人”，堅(jiān)守該領(lǐng)域近20年，他由衷感慨近年病案室發(fā)生的變化，“以前病案室的角色偏邊緣，但2017年前后，醫(yī)院賦予病案室新的定位與職責(zé)，病案室面貌煥然一新。”他繼而介紹，當(dāng)前醫(yī)院各科室70%的數(shù)據(jù)來自于醫(yī)學(xué)資訊科，科室每月整理全院各臨床科室DRGs數(shù)據(jù)，提供給包括經(jīng)管辦、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門。

醫(yī)學(xué)資訊科每月提供的DRGs數(shù)據(jù)包括各科室的CMI及組數(shù)，緊密聯(lián)系上述省級(jí)平臺(tái)部署，對(duì)不同權(quán)重段病例以及目標(biāo)總控組等內(nèi)容進(jìn)行每月監(jiān)控，包括科室CMI值變化情況、病種收治情況、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、藥占比、耗占比、醫(yī)務(wù)性收入占比等等。

裴圣廣還介紹，為了滿足臨床科室精細(xì)化管理的需求，2019年開始，醫(yī)學(xué)資訊科逐步對(duì)部分科室開展了DRGs精細(xì)化統(tǒng)計(jì)試點(diǎn)工作，定期提供科室的病區(qū)、醫(yī)療小組、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種數(shù)據(jù)，為臨床科室進(jìn)行科內(nèi)績(jī)效考評(píng)、工作量統(tǒng)計(jì)、結(jié)構(gòu)調(diào)整提供完善的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2019年，醫(yī)學(xué)資訊科還與臨床科室聯(lián)合編撰了院內(nèi)DRGs手冊(cè)，指導(dǎo)相關(guān)工作科學(xué)化、深入推進(jìn)。院內(nèi)培訓(xùn)方面，科室迄今舉辦了院級(jí)12個(gè)場(chǎng)次的病案首頁(yè)質(zhì)控及規(guī)范填寫的培訓(xùn)，邀請(qǐng)的都是全國(guó)范圍內(nèi)的知名專家，臨床醫(yī)生報(bào)名十分踴躍，場(chǎng)場(chǎng)爆滿，裴圣廣表示，“能夠入選武漢市的DRG先期試點(diǎn)醫(yī)院，說明上級(jí)對(duì)我們工作的認(rèn)可，知識(shí)培訓(xùn)提前做肯定是有好處的！”

武漢市中心醫(yī)院當(dāng)前正著手編寫面向各科室細(xì)化的編碼手冊(cè)。

耐心試點(diǎn) 扎實(shí)推進(jìn)的勢(shì)與術(shù)

回顧2018年下半年展開的先期試點(diǎn)工作，武漢市醫(yī)保與武漢市中心醫(yī)院關(guān)聯(lián)654個(gè)DRG病組實(shí)施的模擬結(jié)算，楊名向記者坦承收支結(jié)余方面的數(shù)據(jù)有需要努力的空間，但他肯定醫(yī)院既往確定的推進(jìn)步驟是穩(wěn)妥科學(xué)的，“我們沒有坐等政策，而是持續(xù)改善質(zhì)量，并做好控費(fèi)，以此作為推進(jìn)DRG支付改革工作的核心?！?/p>

楊名表示，在DRG付費(fèi)的背景下，“在最短的時(shí)間內(nèi)，用最少的花費(fèi)診療最復(fù)雜的疾病，可算是最優(yōu)表現(xiàn)；這也是DRG支付改革的精髓?！彼^而總結(jié)，以此為精神領(lǐng)會(huì)，武漢市中心醫(yī)院DRG先期試點(diǎn)的推進(jìn)節(jié)奏與重點(diǎn)包括：

第一，以整體質(zhì)量提升為大方向，持續(xù)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，以求與三甲醫(yī)院定位更加相符。第二，結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的指導(dǎo)意見，狠抓四級(jí)手術(shù)量以及占比，并尤其關(guān)注手術(shù)率以及微創(chuàng)手術(shù)比例。第三，加強(qiáng)病案首頁(yè)相關(guān)工作，以求真實(shí)反映醫(yī)療水平以及臨床業(yè)務(wù)情況的細(xì)致變化。

延續(xù)基于病案首頁(yè)填寫反映出的醫(yī)院之間“水平比照”的話題，楊名同時(shí)向記者和裴圣廣說道，“我們十分關(guān)注數(shù)據(jù)填報(bào)方面的技巧，真實(shí)反映醫(yī)療水平及臨床技術(shù)的提升情況；但同時(shí)強(qiáng)調(diào)有耐心地看待早期數(shù)據(jù)，絕不容許并時(shí)刻警惕臨床有意識(shí)地矯飾數(shù)據(jù)?！?/p>

他繼而舉例稱，比如脾切除術(shù)，橫切的技術(shù)難度要高出許多；臨床醫(yī)生如有意拔高病案首頁(yè)體現(xiàn)的手術(shù)難度，是可做修飾的。但楊名話鋒一轉(zhuǎn)說道，“3～5年時(shí)間累積出來的大數(shù)據(jù)將既有說服力，也有威懾力，一旦實(shí)施反向追溯，種種漏洞必將顯露無遺；而務(wù)實(shí)提高、扎實(shí)填寫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定也能脫穎而出。”

言畢，楊名仍不由得轉(zhuǎn)向裴圣廣說道，病案填報(bào)的技巧“還是要多做培訓(xùn)……如果實(shí)施的臨床操作，按照‘2、1、3’填寫就是會(huì)產(chǎn)生優(yōu)于‘1、2、3’填寫順序的結(jié)果，我們就應(yīng)該摸索出這一套規(guī)律！”

“越是實(shí)施DRG，醫(yī)院越要沉下來做事情！” 楊名表示，臨床如此，職能科室更加如此，DRG支付改革，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)層面是風(fēng)險(xiǎn)前端，傳導(dǎo)到臨床需要一個(gè)過程，因此醫(yī)院管理層面需要先動(dòng)起來，“練好內(nèi)功”！

練好內(nèi)功的關(guān)鍵，楊名重申需要將病種結(jié)構(gòu)、成本控制、病案首頁(yè)質(zhì)量三條結(jié)合起來，而各項(xiàng)數(shù)據(jù)應(yīng)該更加注重“跟自己醫(yī)院縱向比”！他也向記者介紹了醫(yī)院2019年以來相關(guān)數(shù)據(jù)縱向比較的結(jié)論：2019年，武漢市中心醫(yī)院低權(quán)重病例數(shù)占比同比下降近5個(gè)百分點(diǎn)，高權(quán)重病例占比同比上升2個(gè)百分點(diǎn)，此前體量規(guī)模增速較快的科室，進(jìn)行DRG管控后，低權(quán)重病例占比降幅明顯，最高降幅達(dá)到16%。而2019年月度CMI值同比增長(zhǎng)最高達(dá)到13%，臨床科室CMI值增幅最高達(dá)到40%。

“DRG支付指引醫(yī)院發(fā)展的大方向肯定是科學(xué)的，只是最初階段需要比較多的耐心；以初心對(duì)待醫(yī)療業(yè)務(wù)及醫(yī)療改革，才能獲得可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展！”楊名如是總結(jié)，并繼而談到，慢病分流以及醫(yī)保總額、行政考評(píng)是當(dāng)前醫(yī)院推進(jìn)DRG改革面臨的主要困難與挑戰(zhàn)。

DRG改革的背景下，醫(yī)院在持續(xù)思考“目前最能擠的空間在哪里？如何合理地?cái)D？”

首先，慢病分流的問題，楊名介紹，醫(yī)院嘗試與周邊社區(qū)聯(lián)動(dòng)，派專家出診，但遭遇到社區(qū)不滿意醫(yī)保份額被擠壓的問題，“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部打不通仍然是常態(tài)！”

其次，分流可住可不住的住院病人，“但這會(huì)導(dǎo)致門診例均費(fèi)用的增加”，直接影響到醫(yī)保門診份額以及衛(wèi)生行政主管部門的考評(píng)相關(guān)環(huán)節(jié)。

最后，伴隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值提升，DRG指向結(jié)余留存，但“兩個(gè)允許”落地細(xì)則尚不明確，醫(yī)務(wù)人員的積極性調(diào)動(dòng)需要進(jìn)一步的文件支持。

武大中南醫(yī)院的DRG相關(guān)籌備從一開始就重點(diǎn)瞄準(zhǔn)了控費(fèi)以及病種優(yōu)化。

控費(fèi)多年成常態(tài) DRG支付更易適應(yīng)

1 首屆珞珈醫(yī)院醫(yī)保管理論壇同時(shí)設(shè)置了DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作交流的環(huán)節(jié)。

慢病分流、下沉至下級(jí)醫(yī)院不順暢的問題，武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)保部部長(zhǎng)曾紅莉在采訪中也有所談及。自武漢市醫(yī)保實(shí)施總額控制以來，從有限的醫(yī)保份額騰挪出更多空間，用以治療與三甲醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院功能定位更加匹配的疾病，這是武漢大學(xué)中南醫(yī)院管理者持續(xù)努力的目標(biāo)。

因循醫(yī)改深入推進(jìn)的節(jié)奏，醫(yī)院也在2017年率先籌備DRG支付改革相關(guān)工作?！癉RG可以作為管理工具，但其本質(zhì)上是支付的工具，因此，DRG作為學(xué)科評(píng)價(jià)、績(jī)效考核有一定的合理性，但只有作為付費(fèi)工具才能真正將醫(yī)療成本、醫(yī)療費(fèi)用降低；否則容易將臨床引導(dǎo)至過分追求大型、疑難的手術(shù)與治療?！痹t莉因此向記者表示，武大中南醫(yī)院的DRG相關(guān)籌備從一開始就重點(diǎn)瞄準(zhǔn)了控費(fèi)以及病種優(yōu)化。

2017年初，醫(yī)院醫(yī)保部門率先提議，并聯(lián)合藥學(xué)、醫(yī)務(wù)等部門提出對(duì)輔助用藥嚴(yán)格管控；充分征求臨床科室、醫(yī)生的意見后，于2017年6月劃分出輔助用藥目錄。曾紅莉介紹，至當(dāng)年年底，相關(guān)用藥費(fèi)用的比重下降了50%～70%；騰挪出的空間則引入國(guó)家談判的抗腫瘤藥物，“一度國(guó)家談判定價(jià)的17種腫瘤藥在醫(yī)院快速、全部落地，有限的醫(yī)保資金被真正用在了刀刃上！”高值耗材方面，一方面關(guān)系到新業(yè)務(wù)的開展，一方面也牽涉到較大份額的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院則采取先審批、后使用的臨時(shí)申購(gòu)機(jī)制，將申購(gòu)過程置于多方知情與監(jiān)管的空間內(nèi)。

2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院在2019年11月舉辦了首屆珞珈醫(yī)院醫(yī)保管理論壇。

壓縮醫(yī)療費(fèi)用另一關(guān)鍵點(diǎn)，則是大力開展日間手術(shù)。“以往的醫(yī)保審核中，日間手術(shù)（住院時(shí)間小于24小時(shí)）很可能被列入不合理入院，但2017年后，醫(yī)院積極向醫(yī)保中心申請(qǐng)、備案，從政策層面確保了日間手術(shù)的順利開展?！痹t莉介紹，2018年醫(yī)院被納為DRG付費(fèi)先行試點(diǎn)單位后，醫(yī)保則不管患者住院多久，一律按照主要診斷、主要操作進(jìn)行分組，按該病組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，這樣一來，實(shí)施日間手術(shù)就很有優(yōu)勢(shì)，不僅降低了平均住院日、加快了床位周轉(zhuǎn)率，而且能最大限度降低醫(yī)療成本，增加獲益空間。她表示，目前醫(yī)院在10余個(gè)病區(qū)開展日間手術(shù)，平均每月可以完成700余例。

重視醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理并落實(shí)至臨床考評(píng)，這在武大中南醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)常態(tài)化?！霸诳傤~控制的背景下，我們關(guān)注到哪一項(xiàng)扣款特別多，就會(huì)進(jìn)行細(xì)致分析后下到臨床去做培訓(xùn)，與臨床并肩克服相關(guān)問題。”曾紅莉繼而介紹，醫(yī)保運(yùn)行績(jī)效考核方面，醫(yī)院每月從醫(yī)保住院人數(shù)、統(tǒng)籌費(fèi)用、藥品比、耗材比這四大指標(biāo)進(jìn)行考核，設(shè)置100分滿分，這四大指標(biāo)分別占20分、20分、30分、30分，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)對(duì)臨床各科室進(jìn)行加分或扣分?！?/p>

她解釋，雖然武漢市醫(yī)保實(shí)施總額控制，醫(yī)院醫(yī)保額度有限，但考核并沒有限制科室的發(fā)展，比如統(tǒng)籌費(fèi)用超出了會(huì)被扣分，但如果相應(yīng)的醫(yī)保人數(shù)增加了是可以加分的；這樣就會(huì)相互抵消?！翱己烁雨P(guān)注的是均次住院費(fèi)用的合理控制！”

費(fèi)用控制還須優(yōu)化病種并做好成本分析，武大中南醫(yī)院財(cái)物系統(tǒng)正在安裝并試運(yùn)行HRP系統(tǒng)，上線后將能更加準(zhǔn)確地測(cè)算每一個(gè)病組的成本，可具體到醫(yī)護(hù)比、床位數(shù)、占地面積等分項(xiàng)?！皼]有信息化就沒有醫(yī)?！?，秉持這樣的理念，醫(yī)院醫(yī)保部于2019年新入職一名信息技術(shù)背景的人員，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，并架構(gòu)起臨床和信息化更緊密的溝通與協(xié)作。2018年，醫(yī)院招標(biāo)引入了專業(yè)的DRG數(shù)據(jù)公司，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與分析，定期提交DRG運(yùn)行報(bào)告，包括各科室DRG入組組數(shù)、權(quán)重，DRG表現(xiàn)等，實(shí)現(xiàn)了管理的智能化、可視化和便捷化。

各科室的情況摸底，“我們職能科室已經(jīng)做到心中有數(shù)，但在模擬支付階段并沒有直接反饋到臨床；只會(huì)結(jié)合特別突出的問題，與臨床進(jìn)行溝通?！痹t莉介紹，醫(yī)院2017年成立DRG支付改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保、醫(yī)務(wù)（病案）、信息、護(hù)理、運(yùn)營(yíng)等職能科室負(fù)責(zé)人組成，每周二上午召開討論會(huì)，根據(jù)不同的主題會(huì)召集不同臨床科室總護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生參加討論，“每周的主題由各個(gè)部門輪流提議、上報(bào)后確定，有時(shí)根據(jù)最新的文件精神確定?！?/p>

曾紅莉還滿懷信心地表示，基于前期試點(diǎn)及模擬支付，醫(yī)院醫(yī)保等各部門聯(lián)合探索出多個(gè)維度的科室制勝DRG的解決方案，“比如有些科室的關(guān)鍵問題就在于床位數(shù)；有的科室盡管賬面虧損，但其學(xué)科地位、科研和教學(xué)的意義重大，需要明確平衡點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展！”顯然，武大中南醫(yī)院的管理者已經(jīng)胸有成竹。

品管圈幫助持續(xù)提升編碼質(zhì)量

DRG支付改革與全國(guó)“統(tǒng)考”的績(jī)效考核無疑構(gòu)成當(dāng)前及今后很長(zhǎng)一段時(shí)間醫(yī)院管理的重點(diǎn)，兩項(xiàng)工作都有同樣的著眼于病案室/科的要求，那就是提高病案首頁(yè)質(zhì)量、統(tǒng)一編碼和術(shù)語(yǔ)集。

武大中南醫(yī)院的病案室建設(shè)經(jīng)驗(yàn)中就包括了將臨床副高職稱的專家調(diào)任至病案室充實(shí)病案質(zhì)控的能力，同時(shí)更加緊密與有效地指導(dǎo)臨床。

1 昆鋼醫(yī)院以提高病案質(zhì)量為目標(biāo)的“衛(wèi)士圈”在第七屆醫(yī)院品管圈大賽中斬獲佳績(jī)。

“寫我所做，做我所寫?！盌RG支付背景下，看似簡(jiǎn)單的病歷首頁(yè)填寫原則在許多醫(yī)院管理者看來卻內(nèi)里深?yuàn)W。

作為國(guó)家級(jí)DRG付費(fèi)的試點(diǎn)城市，昆明市第四人民醫(yī)院（云南省昆鋼醫(yī)院）院長(zhǎng)宋超就坦言，當(dāng)前醫(yī)院開展DRG試點(diǎn)籌備工作，面臨的一大挑戰(zhàn)就是“缺乏具備對(duì)DRGs-pps入組后結(jié)果分析能力的人員”。

他解釋并介紹，入組率不等于入組正確率，從入組異常去分析是否存在編碼錯(cuò)誤問題以此促進(jìn)編碼質(zhì)量的不斷提升；入組后對(duì)科室病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及激勵(lì)機(jī)制的設(shè)置，這將是醫(yī)院2020年的工作重點(diǎn)。與此同時(shí)，病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量是評(píng)價(jià)診療規(guī)范性的重要依據(jù)，醫(yī)院還需要在內(nèi)涵質(zhì)量上精耕細(xì)作。

運(yùn)用品管圈作為質(zhì)量管理工具來降低病案首頁(yè)編碼錯(cuò)誤率，昆鋼醫(yī)院的實(shí)踐獲得了第七屆全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽三級(jí)綜合組二等獎(jiǎng)?！靶l(wèi)士圈”由六人組成，通過四項(xiàng)對(duì)策群組持續(xù)討論與改進(jìn)，將病案首頁(yè)審核流程、五步走質(zhì)控流程、柯氏四級(jí)評(píng)估模式納入標(biāo)準(zhǔn)化；經(jīng)過近10周的實(shí)踐，對(duì)2019年5月至6月期間3906份病歷進(jìn)行查檢，錯(cuò)誤率從年初的近20%降至8.93%，達(dá)成了預(yù)設(shè)目標(biāo)。從2019年1～2季度DRGs結(jié)算結(jié)果來看，醫(yī)保資金結(jié)余增幅明顯，進(jìn)一步驗(yàn)證了改進(jìn)成效。

云南省曾經(jīng)深入踐行過新農(nóng)合按病種付費(fèi)的支付改革，相關(guān)理念較為深入。宋超就提到，在DRG支付改革不遠(yuǎn)的未來，主要診斷選擇將由對(duì)患者健康危害最大的改為消耗醫(yī)療資源最多的，這對(duì)臨床醫(yī)生而言，更加需要不斷地進(jìn)行培訓(xùn)并形成共識(shí)。如武大中南醫(yī)院管理者在采訪中的表達(dá)，改革的背景下，科室和醫(yī)生都要完成身份轉(zhuǎn)型，醫(yī)生不僅僅是治病救人的“技術(shù)匠”，還要做醫(yī)保付費(fèi)下的“經(jīng)濟(jì)人”。

夯實(shí)臨床路徑 做好全程風(fēng)險(xiǎn)管控

在上海，申康醫(yī)院發(fā)展中心長(zhǎng)期堅(jiān)持以績(jī)效考核引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院向內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)向。2013年開始，申康中心就對(duì)上海38家三級(jí)醫(yī)院開展病種績(jī)效評(píng)價(jià)，通過建立病例組合模型，開展手術(shù)分級(jí)管理和篩選代表性病種，開展病種難度分析、手術(shù)難度分析和代表性病種的院際績(jī)效分析，并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行信息發(fā)布。

2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院著眼各科室O/E值分析，醫(yī)院管理可下鉆更深，更加有的放矢。

以此為背景，上海長(zhǎng)海醫(yī)院建立起“學(xué)科—病種—路徑”的一體化管理，并做到臨床專業(yè)與重點(diǎn)病種全覆蓋。醫(yī)院院長(zhǎng)鐘海忠曾向本刊介紹，醫(yī)院將申康管理病種52個(gè)與研究型病種30個(gè)、普通學(xué)科主攻病種22個(gè)納入醫(yī)院首批病種管理目錄，與臨床路徑管理同步；至2018年做到重點(diǎn)病種完成路徑病例占比達(dá)92%，全院路徑病例占出院患者比例55%。

如何做到的？鐘海忠表示，醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先提出規(guī)范各類手術(shù)麻醉流程和方案，并將路徑概念延伸至住院前，建立急診路徑；同時(shí)建立起外科同病種不同術(shù)式以及內(nèi)科病例多途徑診治的分支路徑。醫(yī)院還通過路徑管理智能平臺(tái)，全面融合路徑系統(tǒng)-醫(yī)護(hù)工作站-質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了“診療過程可視，環(huán)節(jié)質(zhì)量可控”。

以路徑管理為基墊，上海長(zhǎng)海醫(yī)院的病種績(jī)效在申康中心的考評(píng)中也頻頻取得佳績(jī)：就平均住院日而言，醫(yī)院43個(gè)病種低于市級(jí)均值，35個(gè)病種處于低位前三；均次費(fèi)用方面，醫(yī)院26個(gè)病種低于市級(jí)均值，17個(gè)病種低于市級(jí)均值10%以上。

以此過渡到DRG支付，醫(yī)院獲得結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)可謂“十拿九穩(wěn)”；但在長(zhǎng)海醫(yī)院的考慮中，支付關(guān)乎醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的意義重大，因此醫(yī)院希望將診療全程乃至院前、院后全環(huán)節(jié)置于科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管控之中。

鐘海忠表示，DRGs是以醫(yī)療資源的消耗程度為基礎(chǔ)的固化病種歸類，而疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整通過大數(shù)據(jù)分析、建模等，融入了更多影響疾病轉(zhuǎn)歸的變量及臨床診療特征，以非固定的相對(duì)指標(biāo)進(jìn)行病種績(jī)效合理評(píng)價(jià)，減少DRGs評(píng)價(jià)體系中可能存在醫(yī)療成本偏差。

上述模型包含了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療效益、費(fèi)用管理、藥品耗材管理等多個(gè)維度的模型，均以實(shí)際發(fā)生值/預(yù)測(cè)值（建成O/E指數(shù)）直觀呈現(xiàn)各病種的臨床實(shí)踐表現(xiàn)。

在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“廣醫(yī)二院”），類似疾病風(fēng)險(xiǎn)全程監(jiān)控的系統(tǒng)助推醫(yī)院在DRG支付改革中拔得頭籌。2018年，廣州市實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)的第一年，廣醫(yī)二院在廣州市范圍內(nèi)的全部三級(jí)醫(yī)院的效率費(fèi)用綜合排名中位列前茅，并獲得數(shù)千萬元的醫(yī)保結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)金。

醫(yī)院黨委書記劉世明在本刊舉辦的第十三屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，就重點(diǎn)介紹了與之相關(guān)的管理舉措。醫(yī)院基于過去三年的病案首頁(yè)、醫(yī)囑、病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，進(jìn)行了疾病風(fēng)險(xiǎn)建模；劉世明表示，以疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整及O/E指標(biāo)可補(bǔ)齊現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量管理中使用的常規(guī)絕對(duì)指標(biāo)分析，實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科、跨科室的橫向比較。針對(duì)不同科室設(shè)定相應(yīng)的管理目標(biāo)值，可避免一刀切，實(shí)現(xiàn)按需發(fā)展，“當(dāng)指標(biāo)超出閾值后可以適時(shí)提醒科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)職能部門，通過科室、醫(yī)生、病種等維度層層下鉆，分析導(dǎo)致指標(biāo)異常的根本原因，并制定相應(yīng)改進(jìn)措施和整改方案?！?/p>

運(yùn)營(yíng)管理方面，相關(guān)系統(tǒng)可以從管理分析、資源分配、流程管理、瓶頸管理等方面幫助醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化運(yùn)營(yíng)分析，并能做到從病種、學(xué)科、付費(fèi)方式、離院方式等多個(gè)維度的下鉆分析。

當(dāng)然，廣醫(yī)二院在廣州市DRG支付試點(diǎn)中的出色表現(xiàn)，還得益于醫(yī)院醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財(cái)務(wù)等各個(gè)部門的通力合作。劉世明就特別介紹，為優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在籌備工作中將廣州市2017版本的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)“綠本”通讀了數(shù)遍，尤其是細(xì)讀了所有的服務(wù)項(xiàng)目的備注信息，將所有醫(yī)院在用的收費(fèi)項(xiàng)目細(xì)化整理，積極申報(bào)新增項(xiàng)目和實(shí)施自主定價(jià)、公示及執(zhí)行等工作，以政策為導(dǎo)向支持醫(yī)院新醫(yī)療技術(shù)及疑難類項(xiàng)目的開展。