姜會(huì)平，李燕寧

近年來(lái)，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)逐漸應(yīng)用在甲狀腺外科。三維放大的手術(shù)視野、endowrist功能的機(jī)械臂和具有濾顫功能的操作系統(tǒng)，使甲狀腺手術(shù)更加精細(xì)化［1］。雙側(cè)腋窩乳暈小切口入路使甲狀腺手術(shù)切口更加隱蔽，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有較好的美容的效果［2］，目前達(dá)芬奇機(jī)器人已成為甲狀腺外科最先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，為醫(yī)患雙方帶來(lái)更多的手術(shù)選擇。但是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺和力反饋系統(tǒng)，外科醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)操作期間，超聲刀分離操作空間時(shí)操作失誤會(huì)導(dǎo)致熱灼傷［3］，對(duì)患者造成不可預(yù)測(cè)的傷害。筆者所在科2019年7月收治1例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)后患者出現(xiàn)氣管瘺，經(jīng)積極治療已痊愈，避免了二次手術(shù)修補(bǔ)，并保證了達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺的美容效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，25歲，因查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，于2019-07-10在全身麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人雙側(cè)腋窩乳暈入路行甲狀腺右葉切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理示：右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)后恢復(fù)好。于2019-07-16上午9：00拔除術(shù)區(qū)引流管，16：00患者訴頸胸部不適，行胸部拍片示：縱隔、胸壁、頸部皮下氣腫，左側(cè)氣胸。經(jīng)胸外科會(huì)診后，暫無(wú)特殊處理。2019-07-17患者訴頸胸部不適未減輕，咳嗽咳痰，體溫37.5℃，觸診頸部皮下、胸部皮下捻發(fā)音明顯，頸前局部皮膚紅腫明顯，頸部和胸部CT檢查（圖 1），支氣管鏡檢查（圖 2），診斷為氣管瘺、頸部軟組織感染。

圖1 頸部和胸部CT檢查

圖2 支氣管鏡檢查

1.2 治療過程 給予創(chuàng)面清創(chuàng)并留置引流管接負(fù)壓吸引。聯(lián)合多科室會(huì)診，由于氣管瘺位置較高（第一氣管環(huán)處），并手術(shù)創(chuàng)面粘連緊密、水腫，縫合修補(bǔ)困難，經(jīng)患者及患者家屬同意給予局部加壓包扎并持續(xù)負(fù)壓吸引，2019-07-17給予創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，并留置引流管，接中心負(fù)壓引流系統(tǒng)。操作過程：平臥位，頭后仰墊高，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌巾單，以1%利多卡因15 ml，局部浸潤(rùn)麻醉左側(cè)胸壁手術(shù)通道及周圍軟組織，切開左乳暈原手術(shù)切口，自隧道內(nèi)引流出約20～30 ml黏液及膿性分泌物，接中心負(fù)壓引流裝置，吸引術(shù)區(qū)分泌物，自吸引器套管內(nèi)置入負(fù)壓引流管，自左側(cè)乳暈切口引出，并固定，引流管接病房中心負(fù)壓吸引，消毒術(shù)區(qū)，以無(wú)菌敷料覆蓋并加壓包扎。

1.3 結(jié)果 2019-07-29給予拔除術(shù)區(qū)引流管，皮下積氣消失，因考慮支氣管鏡檢查會(huì)引起咳嗽再次出現(xiàn)氣管瘺，患者拒絕行支氣管鏡檢查和喉鏡檢查。于2019-07-30出院，半月后隨訪，患者恢復(fù)良好。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 呼吸道的護(hù)理 患者因氣管瘺導(dǎo)致呼吸通路受損，患者咳嗽劇烈、痰液呈血性膿痰。常規(guī)給予霧化吸入、祛痰、鎮(zhèn)咳藥物治療，減輕患者不適；保持病房整潔干凈，為患者提供舒適的環(huán)境，患者取半臥位休息，嚴(yán)格限制陪床人數(shù)，減少探視；備氣管切開包，若患者出現(xiàn)呼吸困難，及時(shí)行氣管切開。

2.2 心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)費(fèi)用較高，患者及家屬的期望值高，另一方面患者發(fā)生氣管瘺后，氣管瘺改變了呼吸道的完整性，引起患者劇烈咳嗽，術(shù)區(qū)的感染及腫脹，導(dǎo)致患者的不適，這些都增加了患者及家屬的緊張、恐懼及焦慮。醫(yī)護(hù)人員要多巡視患者并多與患者及家屬溝通交流，傾聽患者的心聲，解釋治療的目的，取得患者的理解，減輕患者及家屬的焦慮及恐懼心理。

2.3 疼痛的護(hù)理 氣管瘺引起患者術(shù)區(qū)皮下腫脹，并導(dǎo)致頸部軟組織的感染，患者疼痛引起難以入睡。數(shù)字疼痛評(píng)分4分，給予氨酚氫考酮片藥物治療，服藥后疼痛評(píng)分為2分。護(hù)士及時(shí)記錄患者疼痛的時(shí)間、性質(zhì)及部位，并向患者講解鎮(zhèn)痛藥的服藥注意事項(xiàng)，觀察鎮(zhèn)痛藥的效果及不良反應(yīng)；劇烈的咳嗽會(huì)使術(shù)區(qū)疼痛加劇，護(hù)士指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)，用手按壓術(shù)區(qū)，可減輕疼痛。鎮(zhèn)痛藥服用3 d后，隨著病情好轉(zhuǎn)，患者疼痛明顯減輕，給予停藥。

2.4 持續(xù)負(fù)壓吸引管的護(hù)理 護(hù)士使用導(dǎo)管固定裝置妥善固定引流管，防止導(dǎo)管滑脫，保持負(fù)壓吸引在100～200 mmHg，并觀察引流液的顏色、性狀及量，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師；術(shù)區(qū)局部使用紗布和繃帶加壓包扎，護(hù)士每班注意觀察術(shù)區(qū)的皮膚因加壓包扎有無(wú)壓瘡的發(fā)生；觀察負(fù)壓吸引及局部包扎的有效性，此患者身材為瘦高型，易于觀察，隨患者咳嗽在術(shù)區(qū)皮膚未出現(xiàn)隆起、鎖骨上窩皮下積氣逐漸減少、胸前區(qū)捻發(fā)音逐漸消失或者引流液的顏色由濃痰樣變?yōu)榈S色清亮樣，視為局部包扎和負(fù)壓引流是有效的。醫(yī)師每日查看并調(diào)整加壓包扎處，3 d后移除加壓包扎，對(duì)左乳暈區(qū)切口每日換藥，注意無(wú)菌操作，避免感染。

2.5 抗生素的使用 對(duì)痰液和引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并行藥物敏感性監(jiān)測(cè)，培養(yǎng)結(jié)果示：咽峽炎鏈球菌感染。使用阿莫西林鈉克拉維酸鉀治療，治療5 d后再次行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素輸液治療，注意無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)患者體溫4次/d，體溫升高時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)沒有力量反饋，完全憑手術(shù)者的視覺判斷器械的位置和操作是否到位。因此，當(dāng)超聲刀碰觸氣管時(shí)，術(shù)者在手術(shù)中沒有視覺上關(guān)注到，又沒有力量反饋，容易發(fā)生燙傷。據(jù)報(bào)道，韓國(guó)2007就開始達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，3000例有6例燙傷發(fā)生［4］。但是達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具有高度清晰的3D成像系統(tǒng)，手術(shù)者在進(jìn)行操作時(shí)，要注重依賴視覺思維［5］，彌補(bǔ)傳統(tǒng)觸覺、握力和壓力反饋的缺失，準(zhǔn)確地判斷組織間的解剖關(guān)系，避免重要解剖組織的損傷。

局部加壓包扎可以使皮瓣更好地貼近頸部組織；通過有效的負(fù)壓吸引，使頸部保持負(fù)壓，持續(xù)引流出術(shù)區(qū)滲出液及積氣，同時(shí)在負(fù)壓吸引下氣管瘺口隨著周圍瘢痕的形成及肉芽的生長(zhǎng)會(huì)閉塞。楊峰等［6］采取持續(xù)負(fù)壓吸引治療甲狀腺術(shù)后氣管瘺是有效的。

護(hù)士在患者行達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺術(shù)后，密切觀察患者引流液的顏色、量及性質(zhì)，當(dāng)引流液出現(xiàn)黏稠痰液狀異物、顏色出現(xiàn)異常、引流液氣味異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)；重視患者的主訴，出現(xiàn)咳嗽咳痰時(shí)及時(shí)給予鎮(zhèn)咳化痰藥物，若患者癥狀未緩解，應(yīng)查明原因；觀察患者術(shù)區(qū)有無(wú)氣腫的發(fā)生，若術(shù)區(qū)出現(xiàn)皮下氣腫，且氣腫面積增大時(shí)，應(yīng)考慮氣管瘺的發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氣管瘺時(shí)，護(hù)士要及時(shí)與醫(yī)師溝通，做好患者及家屬的心理護(hù)理，減輕患者及家屬的焦慮，配合治療；加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，觀察患者咳嗽、咳痰癥狀有無(wú)減輕，床旁備氣管切開包；做好持續(xù)負(fù)壓引流管的護(hù)理，密切觀察患者引流液的顏色、量及性質(zhì)并做好記錄；觀察患者術(shù)區(qū)皮下氣腫的面積變化，有效的局部加壓包扎加持續(xù)負(fù)壓吸引，可促使氣腫面積逐漸減小至消失。

目前，達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后發(fā)生氣管瘺國(guó)內(nèi)未有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的增多，醫(yī)務(wù)人員會(huì)積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)后要仔細(xì)觀察患者，氣管瘺要盡早發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，可以促進(jìn)患者的早期康復(fù)，減少患者的痛苦，使達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)造福更多患者。