吳修輝 李汝紅 張曉霞

【摘要】 目的 探討以醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）為依托的居家康復對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者心臟康復的作用。方法 92例PCI術后患者， 采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組， 各46例。對照組給予常規(guī)出院指導和門診隨訪， 試驗組給予以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家康復服務模式。比較兩組干預后的焦慮情緒評分、滿意度評分， 術后1年再狹窄率及心血管事件發(fā)生情況。結果 試驗組患者的焦慮情緒評分（11.85±3.02）分低于對照組的（14.61±4.18）分， 滿意度評分（91.89±5.03）分高于對照組的（87.11±4.39）分， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1年， 試驗組患者的再狹窄率為8.7%、心血管事件發(fā)生率為8.7%， 均低于對照組的26.1%、30.4%， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家康復模式能夠降低PCI術后患者再狹窄及心血管事件發(fā)生率， 同時改善患者焦慮情緒， 提高滿意度。

【關鍵詞】 醫(yī)療聯(lián)合體;居家康復; 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療; 心臟康復

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.080

PCI是治療心肌梗死的重要手段， PCI手術能重建大部分冠狀動脈血管， 但術后也有再次發(fā)生心臟不良事件的風險， 因此提高PCI術后患者心臟遠期康復具有重要意義。但在當前新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設背景下， 如何科學、合理實施PCI術后心臟康復， 實現(xiàn)對患者利益最大化， 降低醫(yī)療成本， 本研究嘗試以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家心臟康復可行性， 為相關實踐探索和政策制定提供決策依據(jù)， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年7月在社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務范圍內(nèi)簽約服務的PCI術后患者92例作為研究對象。納入標準：成功實施PCI治療。排除標準：伴有肝、肺、腎等重要臟器功能障礙和惡性腫瘤患者;肢體運動或交流障礙患者。所有患者均對本研究知情同意并得到院倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組， 各46例。試驗組男26例， 女20例;年齡28～64歲， 平均年齡（48.6±6.9）歲。對照組男25例， 女21例;年齡24～66歲， 平均年齡（49.2±8.5）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組給予常規(guī)出院指導和門診隨訪。試驗組給予以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家康復服務， 為患者提供直接和長期延續(xù)康復服務， 以幫助患者及家屬提高自我康復能力。具體措施如下。

1. 2. 1 康復團隊和設備配備 包括三級醫(yī)院心臟介入團隊和設備;社區(qū)醫(yī)院心血管專業(yè)醫(yī)生和護士、運動治療師、心理咨詢和營養(yǎng)咨詢師;設備跑步機、原地單車、運動平板心電圖機、跳繩等健身設施。

1. 2. 2 面對社區(qū)和家庭以及住院患者設立健康教育講堂 主題涉及癥狀管理與初步自救、安全用藥、營養(yǎng)飲食、有效運動、危險因素控制、 戒煙、居家環(huán)境評估、社區(qū)資源利用、心理調適、規(guī)律睡眠等。以PPT課件形式向患者演示血管逐步走向狹窄及閉塞的演變過程， 告知支架置入可再通狹窄閉塞血管， 但不能改變致病因素， 術后康復訓練和健康行為才是防治危險因素獲得康復的關鍵。同時推出健康宣傳手冊和微信版知識宣教。

1. 2. 3 康復前評估 因冠心病突發(fā)性及嚴重后果， 如何評估患者是否適合社區(qū)和家庭康復是保證康復安全性和有效性的關鍵。需要三級醫(yī)院主管醫(yī)師結合病情、危險因素、運動習慣、實驗室檢查及心理評估等進行危險分層， 康復訓練前進行專業(yè)、詳細評估， 包括心功能、心肺運動測試、平板心電圖、心理和營養(yǎng)等。評估居家環(huán)境和社會支持系統(tǒng)， 如利用各種醫(yī)保和社會福利， 營造良好的社會支持氛圍。了解患者家庭成員間的關系、經(jīng)濟來源， 鼓勵多與家人、親戚朋友、醫(yī)護人員溝通以提供較多資金、技能、信息及勸告等情感和經(jīng)濟支持。

1. 2. 4 運動鍛煉 有研究顯示運動是心臟康復程序的核心， 個體化康復運動訓練指導以及綜合康復指導可明顯降低患者的血糖、血脂水平， 提高生活質量[1]。在制定運動計劃時， 需要綜合患者病史、體格及實驗室檢查進行評估及危險分層， 觀察運動中是否產(chǎn)生心慌胸悶等不適。術后24 h內(nèi)絕對臥床休息， 指導患者深呼吸訓練增強心臟振動， 增加胸內(nèi)壓力， 起到按摩心臟的作用。股動脈穿刺者協(xié)助患者床上進食和排便等， 并進行肢體、關節(jié)被動活動。術后第2 天患者在床上進行四肢主動活動， 協(xié)助患者在床旁完成洗漱、去衛(wèi)生間排便等自理活動， 指導患者在日常生活中每日定時深呼吸訓練， 改善呼吸功能和心功能。術后3～5 d指導患者低強度活動， 如在病房緩慢步行、上下樓梯等。病情平穩(wěn)者轉入社區(qū)醫(yī)院進行有氧耐力、抗阻力、柔韌性和平衡性訓練， 每周進行3～5次心電、血壓監(jiān)護下的中等強度的有氧運動如步行、慢跑、騎自行車、跳健身操等。在有氧運動基礎上可增加阻抗和柔韌性運動以提高肌肉耐力和柔韌性， 持續(xù)30～90 min/次。注意運動前先熱身再進行訓練， 運動強度應根據(jù)個體運動耐力進行個體化制定， 完成訓練階段后進行5 min 放松運動。患者病情穩(wěn)定后在醫(yī)護人員監(jiān)督指導下進行居家康復， 康復重點在于保持前期康復訓練和良好行為習慣， 使患者逐漸回歸家庭和職場， 并隨訪患者運動康復效果， 及時調整運動康復方案。

1. 2. 5 用藥管理 據(jù)調查顯示， 合理藥物治療方案可降低急性心血管事件并發(fā)癥及死亡率， 根據(jù)病情等相關因素制定個體化合理用藥方案， 注意藥物劑量、藥物間相互作用， 及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應。運動康復時藥物服用時間和計量應與運動前保持一致。了解患者對藥物認知誤區(qū)， 告知術后堅持規(guī)范用藥的重要性， 提高藥物治療依從性， 并與患者家屬一起監(jiān)督患者用藥。