趙光楠 余海云 李文萍

【摘要】 目的 對(duì)三陰乳腺癌（TNBC）術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素進(jìn)行研究。方法 回顧性分析99例三陰乳腺癌患者的臨床、病理及預(yù)后資料， 分析三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素。結(jié)果 99例患者中術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移19例， 其中胸壁復(fù)發(fā)7例（其中5例為胸壁復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、腦轉(zhuǎn)移3例、肺轉(zhuǎn)移4例、骨轉(zhuǎn)移3例、肝轉(zhuǎn)移1例、內(nèi)乳鎖骨上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例， 其中多處轉(zhuǎn)移4例。不同年齡、月經(jīng)是否絕經(jīng)、是否脈管轉(zhuǎn)移、不同原發(fā)腫瘤大小、不同Ki-67水平、不同組織學(xué)分級(jí)、不同手術(shù)方式、有無(wú)淋巴清掃患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.526、0.849、3.437、3.723、0.416、4.998、0.176、2.070， P>0.05）;有淋巴轉(zhuǎn)移患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為36.1%（13/36）， 高于無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移患者的9.5%（6/63）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.442， P<0.05）?；颊咭父C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素;年齡、月經(jīng)情況、有無(wú)脈管轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、Ki-67、組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式、是否行腋淋巴清掃與術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。結(jié)論 患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 三陰乳腺癌;復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.009

【Abstract】 Objective? ?To study the influencing factors of recurrence and metastasis of triple negative breast cancer （TNBC）. Methods? ?The clinical， pathological and prognostic data of?99 patients with triple negative breast cancer were retrospectively analyzed， and the influencing factors of postoperative recurrence and metastasis of triple negative breast cancer were analyzed. Results? ?Among the 99 patients， 19 cases had recurrence and metastasis， including 7 cases of chest wall recurrence （5 chest wall recurrence and distant metastasis）， 3 cases of brain metastasis， 4 cases of lung metastasis， 3 cases of bone metastasis， 1 case of liver metastasis， 2 cases of mediastinal lymph node metastasis， of which 4 cases had multiple metastasis. There was no significant difference in recurrence and metastasis of patients with different age， menstrual condition， vessel metastasis status， primary tumor size， Ki-67 level， histological grade， operation mode and lymphadenectomy （χ2=1.526， 0.849， 3.437， 3.723， 0.416， 4.998， 0.176， 2.070， P>0.05）. The recurrence and metastasis rate of patients with lymphatic metastasis was 36.1%（13/36）， which was higher than 9.5%（6/63） of patients without lymphatic metastasis， and the difference was statistically significant （χ2=10.442， P<0.05）. Axillary lymph node metastasis was a risk factor for recurrence and metastasis after operation. Age， menstrual condition， presence or absence of vessel metastasis， primary tumor size， Ki-67， histological grade， operation mode and axillary lymph node dissection were not related to recurrence and metastasis after operation. Conclusion? ?Axillary lymph node metastasis is a risk factor for recurrence and metastasis of triple negative breast cancer.

【Key words】 Triple negative breast cancer; Recurrence and metastasis; Axillary lymph node metastasis; Influencing factors

乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤， 約占所有惡性腫瘤的30%， 每年有140萬(wàn)新發(fā)乳腺癌患者， 并有約45萬(wàn)患者死于該病。三陰乳腺癌（triple-negative breast cancer， TNBC）是乳腺癌的一種特殊類(lèi)型， 占全部乳腺癌患者的10.0%～20.8%， 與其他乳腺癌比較， 三陰乳腺癌具有更加顯著的臨床侵襲行為[1]。有研究表明， 三陰乳腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 尤其是腦轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較其他類(lèi)型乳腺癌比例更高， 三陰乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)在3 年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)高峰值[2]， 并且5 年內(nèi)是死亡高峰[3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年3月11日～2013年8月6日于廣東省婦幼保健院因浸潤(rùn)性乳腺癌行乳腺癌手術(shù)， 術(shù)后病理證實(shí)為三陰乳腺癌， 且在術(shù)后成功接受隨訪的99例患者作為研究對(duì)象。中位隨訪時(shí)間：8年10個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已確認(rèn)為三陰乳腺癌患者;

②患者術(shù)前已排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③于2019年10月成功接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為非三陰乳腺癌患者;②術(shù)前可疑或確認(rèn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③未能于2019年10月成功接受隨訪。

1. 2 研究方法 采用回顧性分析方法， 收集患者臨床資料：確診乳腺癌時(shí)的年齡、月經(jīng)情況、病理有無(wú)提示脈管轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、Ki-67指標(biāo)、組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式為全切或保乳、是否行腋窩淋巴結(jié)清掃。通過(guò)電話、門(mén)診隨訪相結(jié)合的方法明確患者手術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;若有， 則咨詢其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間和部位。分析三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者基本特征 共入組99例患者， 年齡21～84歲， 平均年齡（45.474±3.173）歲;Ⅰ期患者35例， Ⅱ期54例， Ⅲ期10例;80例在術(shù)后5年內(nèi)未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;19例在術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移， 其中胸壁復(fù)發(fā)7例（其中5例為胸壁復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、腦轉(zhuǎn)移3例、肺轉(zhuǎn)移4例、骨轉(zhuǎn)移3例、肝轉(zhuǎn)移1例、內(nèi)乳鎖骨上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例， 其中多處轉(zhuǎn)移4例。

2. 2 影響因素 不同年齡、月經(jīng)是否絕經(jīng)、是否脈管轉(zhuǎn)移、不同原發(fā)腫瘤大小、不同Ki-67水平、不同組織學(xué)分級(jí)、不同手術(shù)方式、有無(wú)淋巴清掃患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.526、0.849、3.437、3.723、0.416、4.998、0.176、2.070， P>0.05）;有淋巴轉(zhuǎn)移患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為36.1%（13/36）， 高于無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移患者的9.5%（6/63）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.442， P<0.05）。見(jiàn)表1。患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素;年齡、月經(jīng)情況、有無(wú)脈管轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、Ki-67、組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式、是否行腋淋巴清掃與術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。

3 討論

三陰乳腺癌是孕激素受體（progesterone receptor， PR）、雌激素受體（estrogen receptor， ER）和人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子2（human epidermal growth factor receptor2， Her2）均檢測(cè)為陰性表達(dá)的乳腺癌， 主要發(fā)病群體是絕經(jīng)前年輕乳腺癌患者[4]。國(guó)際研究表明， 三陰乳腺癌的發(fā)生與種族有關(guān)， 非洲裔美國(guó)婦女發(fā)病率較高。三陰乳腺癌更易復(fù)發(fā)和發(fā)生內(nèi)臟（肺、肝、腦）轉(zhuǎn)移， 而骨轉(zhuǎn)移無(wú)明顯差異。三陰乳腺癌 與其他類(lèi)型的乳腺癌比較， 發(fā)病年齡輕， Ⅱ期所占比例高。

袁中玉等[5]研究顯示， 三陰乳腺癌患者的5年無(wú)病生存期和總生存期均比非三陰乳腺癌差。相關(guān)學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)三陰乳腺癌中位復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)間為19個(gè)月。余峰等[7]研究表明三陰乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率為23.8%， 中位復(fù)發(fā)時(shí)間為30.2個(gè)月。杜稼苓等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)三陰乳腺癌患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率為19.5%， 中位復(fù)發(fā)時(shí)間為20個(gè)月。

腫瘤細(xì)胞從發(fā)生到發(fā)展及浸潤(rùn)， 再到轉(zhuǎn)移， 是一個(gè)多因素、多步驟的復(fù)雜過(guò)程。研究結(jié)果表明， 在浸潤(rùn)性乳腺癌非特殊類(lèi)型癌中原發(fā)腫瘤體積較大、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量較多、腫瘤分期較晚、激素受體檢測(cè)為陰性、未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的綜合治療等均是乳腺癌患者在術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目一直被視為影響預(yù)后最重要的因素之一， 尤其是當(dāng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目達(dá)3個(gè)以上時(shí)提示可能預(yù)后較差。亦有研究表明， 患者的總生存期、腫瘤是否發(fā)生局部復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)的時(shí)間、是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及治療是否失敗均與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目密切相關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)：患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素， 腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者， 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高。

在中國(guó)乳腺癌發(fā)病近年呈年輕化趨勢(shì)， 發(fā)病年齡較小的患者腫瘤組織生長(zhǎng)較迅速， 其腫瘤細(xì)胞更有可能發(fā)生脫落和轉(zhuǎn)移， 隨之， 出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的比例也越高。有研究認(rèn)為， 年輕的乳腺癌患者具有更加危險(xiǎn)的病理特征， 腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的侵襲能力， 故容易早期發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。淦錦等[9]的研究提示：原發(fā)腫瘤的大小是影響乳腺癌患者發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 且腫瘤的大小與其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況呈正相關(guān)， 而與生存率呈負(fù)相關(guān)。隨著腫瘤體積的增大， 患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。相關(guān)學(xué)者[10]研究結(jié)果表明， 脈管瘤栓是一個(gè)較強(qiáng)的預(yù)后因素， 提示可能早期治療失敗， 無(wú)病生存期較短及總生存率較差。

Ki-67是一種細(xì)胞周期蛋白抗原， 負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)在細(xì)胞有絲分裂。在細(xì)胞分裂的 G2/M期Ki-67達(dá)高峰， 作為核抗原， 其在細(xì)胞增殖過(guò)程中發(fā)揮重要作用;同時(shí)， Ki-67也是判斷乳腺癌預(yù)后的參考指標(biāo)之一。相關(guān)學(xué)者[11]的研究顯示：Ki-67表達(dá)陽(yáng)性是乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Ki-67反映了腫瘤細(xì)胞的增殖能力， Ki-67陽(yáng)性的細(xì)胞越多， 腫瘤的惡性程度則越高， 同時(shí)提示其預(yù)后不良。綜合上述研究結(jié)果， 可得出結(jié)論：乳腺癌發(fā)病年齡低、發(fā)病時(shí)處于絕經(jīng)前、原發(fā)腫瘤體積大、脈管轉(zhuǎn)移、Ki-67表達(dá)陽(yáng)性， 為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。此結(jié)論與本研究結(jié)論不一致， 分析其可能原因有兩點(diǎn)：①本研究樣本量有限， 不能排除存在選擇偏倚， 根據(jù)現(xiàn)有資料所得結(jié)論與真實(shí)情況存在差異;②上述其他研究的研究樣本均為浸潤(rùn)性乳腺癌， 而未能將研究樣本限制為三陰性乳腺癌患者， 故不能排除因乳腺癌不同分子分型間的生物學(xué)差異導(dǎo)致其他研究結(jié)論與本研究結(jié)論不一致的可能。

綜上所述， 患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。然而， 本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自單一中心， 樣本量較少， 故本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性仍需前瞻性多中心收集的大量病例進(jìn)行驗(yàn)證、評(píng)估。

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[收稿日期：2019-12-30]