白 蕊，陳文輝，陳 睿，黃秋姮，李雙蕾，王 妍，陳 莉，翟琳娜

(1.廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院，廣西南寧，530222；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧，530023)

婦科內(nèi)分泌失調(diào)是一種常見的疾病，主要是由于女性內(nèi)分泌激素分泌異常引起的一系列現(xiàn)象。常見的婦科內(nèi)分泌疾病包括多囊卵巢綜合征、功能失調(diào)性子宮出血、痛經(jīng)等等，大多數(shù)是由神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起的，這類疾病在內(nèi)分泌教學中具有重要意義。但是，由于醫(yī)療環(huán)境的變化，病人自我隱私意識不斷增強，大多數(shù)婦科內(nèi)分泌疾病患者以門診就診為主，病房臨床實習教學的效果受到很大程度的影響。我國現(xiàn)行的臨床教學模式仍是以知識傳授為目標，偏重知識及技術(shù)的傳承，尤其這類難以真實接觸的病例，單純的知識講授，會導致學生認知度不高，學習積極性差，不利于激發(fā)學生的思考主動性和探索能力。

翻轉(zhuǎn)課堂又稱為“顛倒課堂”，是指將課堂內(nèi)外的時間進行調(diào)整，學習空間轉(zhuǎn)移到了私人學習空間，學生在課前通過查找相關(guān)文獻、觀看視頻等方式完成自主學習；在課堂上進行小組討論，分析并解決疑難問題；課后積極地把課堂所學內(nèi)容運用到臨床實踐中，在實踐中遇到問題時積極投入新一輪自主學習中；教師需要采用講授法、引導法等多種手段促進學生的個性化學習。[1]這種教學方法能夠充分調(diào)動學生的學習積極性，讓學生通過自主學習與實踐獲得更真實的學習體驗。以案例為主導(Case-Based Learning，CBL)模式是以學生為中心，用案例引出問題，從臨床問題出發(fā)，進行發(fā)散性思維，遵循臨床思維特點，逐步解析臨床問題的教學模式。這種教學模式可以充分體現(xiàn)醫(yī)學教學特點，提高學生自主學習能力，已經(jīng)在不同學科的臨床教學工作中取得了成效。[2-4]

基于以上原因，我們開展了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL模式在中西醫(yī)結(jié)合婦科內(nèi)分泌疾病臨床帶教中的應用研究，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

(一)研究對象

對2018年3月至2018年11月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科實習的學生進行隨機分組，分為實驗組和對照組，其中，實驗組46人，對照組44人。

(二)研究方法

對照組使用傳統(tǒng)的“以主題為主”(SBL)教學法，在實習期內(nèi)每周四下午選擇一個婦科內(nèi)分泌疾病典型病例(由于婦科內(nèi)分泌疾病住院患者較少，如果當期病房沒有典型病例，則提供門診拍攝的患者就診過程視頻資料及相關(guān)就診資料)進行教學。具體步驟首先是教師系統(tǒng)地從疾病的概念、西醫(yī)診治要點、中醫(yī)辨證思路等方面進行講解，然后由學生代表進行系統(tǒng)診療示范，最后由教師進行總結(jié)。

實驗組使用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL模式，每周選擇一個與對照組相同的病例。具體步驟如下：周一，由教師在實習微信群提供患者就診的初期視頻資料及基本信息，包括姓名、年齡、體貌特征、體重、身高，以及圍繞主訴的問診視頻資料，然后由學生查閱資料，提出可能考慮的疾病以及相關(guān)依據(jù)，同時由同學在微信交流群討論或私下討論，最后在微信群提交學生形成共識的幾個考慮方向。周二，由學生進行相關(guān)病史詢問、查體(若為門診患者則由教師扮演患者，特殊體征則提供患者圖片)，然后可以進行資料查閱和相互討論，補充詢問病史、補充查體，最后在微信群提交形成共識的病史資料和查體報告。周三，由學生提出下一步需要完善的檢查并闡述依據(jù)，鼓勵學生圍繞個別問題進行辯論，然后教師逐步提供患者的輔助檢查結(jié)果，由學生查閱資料并相互討論，提出進一步需要完善的檢查項目，教師一般分三次提供患者完整的檢查資料，其間給學生留下查閱資料、思考與討論時間。周四，根據(jù)病例資料，由各個學生自行書寫病例總結(jié)，包括疾病的中西醫(yī)診斷、中西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷、中西醫(yī)治療方案，完成后允許學生查閱資料并相互討論，進一步補充或修正病例分析總結(jié)材料。周五，針對整個診療過程，由學生分析總結(jié)診療過程中存在的誤區(qū)以及不足之處，教師做必要補充。

(三) 教學效果評估

實習結(jié)束時對兩組學生的中西醫(yī)結(jié)合理論、病例綜合分析能力、臨床實踐能力三個項目進行統(tǒng)一測試，每個項目以百分制計算，同時對學生的滿意度進行測評，同樣以百分制計算。

(四) 統(tǒng)計學處理

二、結(jié)果

(一)中西醫(yī)結(jié)合理論測試成績比較

實驗組的中西醫(yī)結(jié)合理論測試成績與對照組比較無明顯差異(p>0.05)，如表1所示。

表1 實驗組與對照組理論測試成績比較

(二)病例綜合分析測試成績與臨床實踐測試比較

實驗組的病例綜合分析測試與臨床實踐測試成績均顯著高于對照組(p<0.01)，如表2所示。

表2 實驗組與對照組實踐成績比較

(三)學生滿意度比較

實驗組的學生滿意度評分顯著高于對照組(p<0.01)，如表3所示。

表3 實驗組與對照組學生滿意度比較

三、討論

中西醫(yī)結(jié)合臨床實習在中西醫(yī)結(jié)合教學中具有重要的橋梁作用，但在現(xiàn)實臨床教學過程中，由于教學條件、師資配備和教師積極性不高等問題，臨床實習的教學模式遲遲沒有進一步改進，沒有有效提高學生理論知識轉(zhuǎn)化為臨床技能的能力，也沒有充分培養(yǎng)學生的臨床思維能力和解決問題的能力。

翻轉(zhuǎn)課堂是由孟加拉裔美國人薩爾曼·汗最先實施的，主要是指將私人學習空間作為主要的教學行為空間，取代了傳統(tǒng)的小組學習空間，同時小組討論空間就成為一個動態(tài)的、互動的學習場所。在這個場所中，學生們將各種理論應用于實踐，更加積極主動地投入課堂主題，而教師扮演指導者的角色。

翻轉(zhuǎn)課堂教學模式與傳統(tǒng)的課堂接受式學習不同，學生可以在私人學習空間進行學習，在課堂中可以更加開放地闡述自己的觀點，教師在教學活動中扮演協(xié)助者的角色，幫助學生組織課堂活動，并引導學生進一步對問題進行研究。[5]同時，技術(shù)和環(huán)境是翻轉(zhuǎn)課堂必備要素。其中，技術(shù)要素是指圖片、音頻、微視頻、在線文獻等支持學生學習、研究與交流的技術(shù)條件，環(huán)境要素是指能夠提供學生討論問題、提高課堂互動質(zhì)量的環(huán)境。[6]對臨床醫(yī)學教育的翻轉(zhuǎn)課堂而言，還需要更多的技術(shù)支持，比如聽診模擬系統(tǒng)、穿刺模擬人、脈診感觸器、舌診對照圖譜等專業(yè)模型。在本次教學實驗過程中，實驗組學生經(jīng)過培訓基本具備文獻資料的檢索和利用能力，而且可以根據(jù)相關(guān)問題提出多種可能性，鍛煉了發(fā)散性思維，并圍繞相對復雜和疑難的問題進行相互討論，提高了邏輯思維和分析問題的能力，學習效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式組。而且，引入視頻資料，可以擴大學生的病例體驗種類，擴寬臨床視野，培養(yǎng)醫(yī)學學習與研究熱忱。

由PBL(Problem-Based Learning，PBL)模式演變而來的CBL教學模式，以問題為切入點，以學生為中心，以教師為引導，這種模式利于培養(yǎng)團隊合作精神，可以在一定程度上提高分析問題及解決問題的能力。[7-8]在醫(yī)學臨床實踐中實施CBL教學法，可以將學生置身于臨床實際氛圍之中，使學生直面臨床問題，充分體驗病史采集、發(fā)現(xiàn)臨床問題、分析解決問題、迂回驗證問題等各個環(huán)節(jié)，充分調(diào)動起學習的熱情，臨床思維能力和團隊協(xié)作能力都可以得到鍛煉提高。同時，對教師來講，案例緊密結(jié)合臨床，需要針對臨床中的種種問題進行系統(tǒng)梳理、總結(jié)，也提高了自身的醫(yī)療、教學、科研水平，達到了教學相長的目的。在本次教學實驗中，實驗組學生學習積極性明顯提高，而且在病例推進分析過程中，經(jīng)常能夠提出有見解的問題，分析問題、解決問題的能力明顯提升。此外，層層推進的學習模式，也培養(yǎng)了學生獨立思考與終身學習的意識。

就目前的中西醫(yī)結(jié)合婦科內(nèi)分泌實踐教學而言，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL模式可以嚴密貼合醫(yī)學教育特點，從案例出發(fā)，解決實際臨床問題，而且可以充分調(diào)動學生學習主動性和積極性，培養(yǎng)學生自主學習、終身學習意識。但是，在臨床實踐教學過程中也存在諸多不足之處，比如存在門診患者只能以視頻形式展現(xiàn)體貌特征、觸診以及中醫(yī)舌脈，學生缺乏直觀感受等問題。對此，醫(yī)學教學仍需要在臨床教學實踐過程中不斷完善這一教學方式，比如針對特殊病種的門診患者，就要約定復診時間，給學生提供接觸少見病種的實踐機會。同時，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL模式也需要教師對學生的學習與討論進行適度引導，避免漫無邊際的討論和針對無效問題投入過多精力，而教師的參與程度也是需要進一步探索的課題。因此，我們?nèi)孕枰愿母锱c發(fā)展的眼光去看待在中西醫(yī)臨床教學中出現(xiàn)的問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，推動中西醫(yī)結(jié)合教育事業(yè)進一步發(fā)展。