李靖

常見的2種膽總管結石微創(chuàng)術

接受了來訪，朱主任首先介紹：膽總管結石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同。目前，臨床上絕大多數(shù)膽總管結石還是需要通過手術治療來解除梗阻。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術的日臻成熟，現(xiàn)階段治療膽總管結石的主流方法有兩種：

1.腹腔鏡下膽總管切開取石（LCBDE）。即通過腹腔鏡把膽總管切開，取出里面的結石；縫合膽總管時，現(xiàn)在很多醫(yī)院的做法是在膽總管放置一根T形引流管，把膽汁引流到肚子外面，至少等到一個月后，再把T 管拔掉。放置T 管，一方面會對生活造成諸多不便，對于老年患者來說，容易不小心拔出T 管，導致膽汁流入腹腔，引起膽汁性腹膜炎；另一方面引流時間長，造成大量體液、電解質及各種消化酶的丟失，影響術后的恢復。

逸夫醫(yī)院很早就開展了膽總管一期縫合技術，也就是在經(jīng)過膽道鏡明確無殘余結石存在，無膽管畸形及狹窄和局限擴張后，把膽總管直接縫合，不放置T管。膽總管一期縫合早期恢復肝腸循環(huán)，減少了體液、電解質及各種消化酶的丟失，從而使病人早期就獲取更全面的營養(yǎng)，因此患者體力恢復更快。

該取石術優(yōu)點是從膽總管上段切開取石，不需要切開Oddi 括約肌，保留了十二指腸乳頭的功能，還可以同時進行膽總管合并膽囊結石手術。由于腹腔鏡切口小，損傷也較輕，術后恢復快，一般第二天可以下床活動，恢復飲食，3～5 天可以出院，7 天可以恢復日常活動。該手術唯一的不足就是膽總管太細的患者不適合做。

2.胰膽鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（ERCP+EST）。即將電子胰膽鏡從嘴巴里插入，一直伸到十二指腸乳頭的位置，然后將十二指腸乳頭切開一個適當大小的口子，用一個網(wǎng)籃伸到膽總管里把結石套住，再掏出來。結石取干凈以后，需要從鼻子里插入一根鼻膽管，一直放到膽總管里面，引流膽總管里面的膽汁和胰液，防止術后發(fā)生胰腺炎。鼻膽管一般留置時間為3～5天。

該取石術優(yōu)點是無創(chuàng)，肚子上沒有刀疤，不需要放置T 管，鼻膽管只需要3～5天就能拔掉，術后對生活影響較小。缺點是如果結石太大，結石很難取出或需分好幾次才能取干凈；另外，需要切開十二指腸乳頭，會導致Oddi 括約肌功能被破壞；對于膽總管合并膽囊結石的患者，還需要分2 次進行手術?？偟膩碇v，該方法適合年紀比較大，膽總管比較細，膽總管結石比較小的病人。

保護Oddi 括約肌很重要

朱主任告訴我們：如果片面追求微創(chuàng)，選擇了不適合患者的微創(chuàng)手術，可能會給患者帶來不必要的傷害。在膽總管結石微創(chuàng)手術中，最典型的問題就是忽視十二指腸Oddi 括約肌的保護。

Oddi 括約肌位于膽總管的末端，開口于十二指腸，是體內(nèi)非常精巧的一個小結構，功能精細且復雜，類似一個“單向閥門”，能精細地控制膽汁和胰液的排泄，防止腸液返流。正常情況下，膽汁可以進入腸道，但腸道內(nèi)容物卻不能進入膽道，這對維護肝膽胰腺內(nèi)部的生理環(huán)境，避免膽道感染十分重要。但目前存在十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）適應證不斷擴大、十二指腸乳頭切開越來越隨意、部分EST 治療缺乏確切證據(jù)等臨床陋習，已成為損傷Oddi 括約肌功能的致命殺手。

研究表明，如果Oddi 括約肌功能被破壞，膽管的天然屏障喪失，最大的危害是術后可能出現(xiàn)食物及胃腸液返流進入肝內(nèi)外膽管，使膽管內(nèi)細菌數(shù)量增加，導致膽管炎及菌血癥的風險會明顯增加，嚴重者危及生命。還有可能誘發(fā)膽管癌、十二指腸乳頭狹窄等。總之，Oddi 括約肌功能無端受損，很可能會讓眾多患者在身體、心理、經(jīng)濟等方面付出慘重的代價。

近年來，膽道外科醫(yī)師在愈來愈重視治療膽道疾病的同時，注意保護Oddi 括約肌的結構與功能，并形成一些初步的共識。

1.治療膽囊結石合并膽總管結石，要根據(jù)具體情況選擇合理有效的治療方式、避免濫用EST。

對膽總管直徑8 毫米以下者，可以選擇ERCP 下內(nèi)鏡取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，但內(nèi)鏡取石時應該盡量采用十二指腸乳頭氣囊擴張術（EPBD），以保護Oddi括約肌結構與功能的完整性。研究顯示，EPBD 取膽總管結石術后遠期膽道并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于EST取石者；對于必須行EST 者，應該嚴格控制切開長度，盡量保存部分Oddi 括約肌的結構與功能。

對膽總管直徑8 毫米以上者，首選腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術中膽道鏡取石（LC+LCBDE），膽總管可一期縫合或放置T管引流，這樣既可以避免損傷Oddi 括約肌，又不容易導致后期的膽總管狹窄。

對部分膽囊管通暢且較粗的患者，可以采用細膽道鏡經(jīng)膽囊管取出膽總管結石，無需縫合膽總管或放置T 管，既可以避免損傷Oddi 括約肌，又不會導致膽總管狹窄，更有益于患者的恢復。

2.不合并膽囊結石或肝內(nèi)膽管結石的單純膽總管結石患者，如年齡不大，能耐受手術，仍建議首選腹腔鏡膽總管切開取石。

3.高齡患者，心肺功能不全，全身麻醉風險較大的患者，建議行ERCP+EST取石。

4.年輕患者更應該要保護Oddi括約肌的功能，避免次生災害，慎行ERCP+EST取石。

術后還要積極預防復發(fā)

朱主任告訴我們：膽總管結石手術后，有4%～24%的病人會復發(fā)，有的甚至多次復發(fā)。一般原發(fā)結石完全清除后至少6 個月再次出現(xiàn)結石視為復發(fā)。

結石復發(fā)的機制尚不完全明確。有文獻表明，年齡、肥胖、膽道手術史、膽道感染、結石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴張等因素都與膽總管結石的復發(fā)有關。因此，術后要定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及早干預。除飲食上注意控制外，可通過適當藥物治療預防結石的復發(fā)。

中藥調(diào)理，如清膽承氣湯，具有疏肝利膽，清熱通下之效，可明顯降低膽總管結石的復發(fā)率，其主要機制是中藥促進膽汁分泌并改善Oddi 括約肌的功能；另外，膽石清片也有酸甘利膽、清熱通腑、溶石排石之效。

西藥一般是口服膽舒膠囊，有一定的預防膽結石作用。有報道，熊去氧膽酸通過減少膽固醇分泌入膽汁，減少細菌在膽道淤積，抑制膽汁中非結合膽紅素，增加抗核周因子（APF）濃度，從而起到預防結石復發(fā)的作用。