李雪蓮，汪 麗，伍 莉

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心兒科，重慶 400042

受生育年齡、社會生活壓力等多方面因素的影響，近年來，我國危重新生兒的出生率逐年增加，這部分患兒常常具有病情重、變化快，血管條件差、穿刺困難等問題，影響救治速度，容易繼發(fā)感染等特征。而早期建立安全、穩(wěn)定的靜脈通道是實施救治的前提和基礎(chǔ)，也是成功救治的關(guān)鍵。

目前國內(nèi)外新生兒主要采用的靜脈通道為外周靜脈留置針和深靜脈置管，后者主要包括經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)和臍靜脈置管(UVC)。對于危重新生兒，外周靜脈留置針和PICC穿刺難度大，耗時長，搶救時穿刺成功率低；且較長的操作時間，增加了導(dǎo)管相關(guān)感染(CRBIs)的發(fā)生率[1]。因此，早期建立更安全有效的靜脈通道具有重要的意義。

輸液港是一種完全植入皮下并可長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液封閉裝置，感染率相對較低。有研究顯示，靜脈輸液港CRBIs的發(fā)生率僅為1.00%～3.03%，明顯低于傳統(tǒng)UVC(8.9%～11.4%)和PICC(14.39%)[2-6]。且由于其具有特殊的聚氨酯材質(zhì)和遠端壓力出口設(shè)計，降低了在輸液過程中堵管的概率。而臍靜脈置管快，成功率高，是新生兒早期建立靜脈搶救及營養(yǎng)通道的較好方式。因此本研究擬將輸液港和UVC的優(yōu)勢相結(jié)合，將其應(yīng)用于危重新生兒早期靜脈通道的建立，并與傳統(tǒng)UVC和PICC的療效、并發(fā)癥和安全性等多方面進行比較，探討將輸液港用于危重新生兒UVC輸液的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年7月本科室新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)收治的89例危重新生兒為研究對象。納入標準：(1)體質(zhì)量大于1 500 g；(2)病情危重；(3)需要維持靜脈通道；(4)需要進行腸外營養(yǎng)；(5)需要反復(fù)采集血液或者換血、輸血。采用隨機數(shù)字表法將89例危重新生兒隨機分為PICC組(30例)、傳統(tǒng)UVC組(30例)和輸液港UVC組(29例)。PICC組男12例，女18例；胎齡(32.8±2.3)周；出生體質(zhì)量(2 144±614)g。傳統(tǒng)UVC組男17例，女15例；胎齡(33.3±2.1)周；出生體質(zhì)量(2 325±455)g。輸液港UVC組男14例，女15例；胎齡(32.6±1.9)周；出生體質(zhì)量(2 216±375)g。3組間性別、胎齡、出生體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患兒家屬均了解病情與治療方式，并簽署UVC和PICC知情同意書。

1.2方法 傳統(tǒng)UVC操作方法：(1)患兒取仰臥位，準備UVC，型號3.5 F。(2)選擇臍靜脈。(3)在無菌操作下進行臍靜脈插管。(4)達到預(yù)定深度后再以橋狀式固定UVC導(dǎo)管，外露過長導(dǎo)管。(5)拍攝X線片確定導(dǎo)管尖端的位置。(6)輸液。PICC操作方法：(1)患兒取仰臥位，準備PICC，型號1.9 F。(2)首選粗大靜脈。(3)在無菌操作下進行靜脈置管。(4)達到預(yù)定深度后再固定PICC導(dǎo)管。(5)拍攝X線片確定導(dǎo)管尖端的位置。(6)輸液。輸液港UVC操作方法具體內(nèi)容如下：(1)準備輸液港1套，即德國pfm血管通路泵系統(tǒng)，導(dǎo)管規(guī)格型號為4.8 F。同時準備置管穿刺包、縫合包、10 mL注射器、專用無損針、無菌手套、水凝膠傷口敷貼、0.9%氯化鈉溶液等。(2)患兒取仰臥位于輻射臺上或者暖箱內(nèi)，并以心電監(jiān)護嚴密觀察血氧飽和度情況，同時調(diào)整好呼吸機參數(shù)。測量劍突至臍根部的距離來判斷置入導(dǎo)管的長度。用5%的聚維酮碘溶液，消毒范圍上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，左右平腋中線以最大化消毒鋪巾。①在距臍帶根部1 cm處切斷臍帶，用絲線系好臍帶防止出血。再用止血鉗或無菌鑷子提起臍靜脈，將充滿生理鹽水的4.8 F靜脈輸液港導(dǎo)管尖端與臍靜脈對齊，予導(dǎo)管緩緩插入，當(dāng)導(dǎo)管超過臍輪以后，再將臍帶往下移動與腹壁傾斜成30°左右，導(dǎo)管往患兒頭部方向插入，達到預(yù)定深度以后，再用10 mL注射器進行回抽，如果有血液流出，證明導(dǎo)管已成功插入臍靜脈。將導(dǎo)管與臍殘端用絲線荷包縫合并固定。連接輸液港座時，按照預(yù)留長度以90°修剪導(dǎo)管，再安裝導(dǎo)管鎖，然后連接輸液港座，確保輸液港座與導(dǎo)管連接到位，避免空氣栓塞發(fā)生。在導(dǎo)管和輸液港座下面貼上水凝膠傷口敷貼，用透明敷貼固定輸液港座和無損針在患兒腹部兩側(cè)，最后進行床邊拍攝X線片確定導(dǎo)管尖端的位置。導(dǎo)管尖端的位置應(yīng)位于膈上0.5～1.0 cm，不能過深、過淺、有打折現(xiàn)象。②輸液，用專用輸液港蝶翼無損針穿插入輸液港注射座，連接輸液裝置進行輸液治療或持續(xù)靜脈滴注，輸液滴速按患兒的體質(zhì)量和藥物性質(zhì)來調(diào)節(jié)。每天用0.2%的聚維酮碘溶液消毒臍帶殘端及臍周，觀察臍周有無感染跡象，連續(xù)輸液者用0.9%氯化鈉溶液5 mL沖洗輸液港導(dǎo)管2次/天，無損針1周更換1次。

1.3觀察指標 比較不同置管方式的3組患兒置管時間、置管成功率、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、堵管率、脫管率。

2 結(jié) 果

輸液港UVC組的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、脫管率、堵管率顯著低于傳統(tǒng)UVC組和PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；輸液港UVC組與傳統(tǒng)UVC組的置管時間和置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組置管時間和置管成功率均顯著優(yōu)高于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。29例行輸液港UVC的患兒中，無脫管病例發(fā)生；發(fā)生堵管1例；出現(xiàn)臍周紅腫超過24 h或置管后明顯腹脹的患兒1例，經(jīng)抗感染治療后，各指標恢復(fù)正常。

表1 3組患兒置管時間、置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

注：與輸液港UVC組比較，*P<0.05。

3 討 論

近年來，危重新生兒出生率明顯上升，這一類患兒因胎齡小，各臟器發(fā)育不成熟，出生后常常需要產(chǎn)房內(nèi)搶救，又因此類患兒周圍循環(huán)及血管條件較差，給快速建立靜脈搶救通道帶來了極大的困難。此外，危重新生兒還面臨因抵抗力較差，較長時間的有創(chuàng)操作容易導(dǎo)致繼發(fā)感染等問題。因此，尋找一種能在患兒出生后快速建立靜脈維持通道、可顯著降低CRBIs發(fā)生率的方法對提高危重新生兒的救治成功率有重要臨床意義。

本研究將輸液港UVC與傳統(tǒng)UVC和PICC這3種靜脈通道建立方式就置管時間、置管成功率、堵管率、CRBIs發(fā)生率及脫管率進行了逐一比較。結(jié)果顯示，輸液港UVC組患兒平均置管時間顯著低于PICC組置管時間(P<0.05)；且置管成功率顯著高于PICC組(P<0.05)。這種快速建立靜脈通道的方式，使新生兒能夠及時用藥，為危重新生兒贏得了更多寶貴的搶救時間，對提高搶救成功率具有重要意義[7]。

相對于傳統(tǒng)UVC和PICC，輸液港UVC的導(dǎo)管系統(tǒng)為特制聚氨酯材質(zhì)，導(dǎo)管管腔大，遠端壓力出口和無損傷縮口設(shè)計減少了沖管的頻次，且不用肝素封管[8-9]，因此避免了肝素對新生兒血液狀態(tài)的影響，且不易堵管。本研究中，29例行輸液港UVC患兒僅1例發(fā)生堵管，堵管率顯著低于傳統(tǒng)UVC和PICC，大大降低了護理的難度和工作量，與既往研究報道一致[10-11]。

此外，輸液港UVC使用無創(chuàng)外置輸液港座的固定方法，減少侵入性操作，避免了牽拉、滑脫的風(fēng)險[12]，提高了帶管的安全性，29例采用輸液港UVC的患兒無脫管病例，顯著降低了脫管率。在降低CRBIs發(fā)生率方面，由于輸液港座能有效隔絕輸液系統(tǒng)與外界的相通，因此相對于其他靜脈通道建立方式，輸液港UVC顯著降低了CRBIs發(fā)生率[13-15]；在輸液港UVC組中，出現(xiàn)臍周紅腫超過24 h或置管后明顯腹脹的患兒僅1例，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為糞腸球菌感染，但血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，患兒一般情況尚可，經(jīng)積極抗感染治療后，感染指標恢復(fù)正常。

輸液港UVC可使患兒臍血管閉合，因此，置管時間明顯短于PICC組，但其將最長留置時間由傳統(tǒng)UVC的7～14 d延長到21.2 d。較多危重兒經(jīng)積極救治大多在21 d內(nèi)病情趨于平穩(wěn)，能夠達到全經(jīng)口喂養(yǎng)的條件，避免了再次進行深靜脈穿刺，減少了患兒的痛苦，節(jié)約了醫(yī)療資源。即使個別危重患兒在21 d左右拔除輸液港UVC后仍需深靜脈置管建立靜脈通道，由于此時患兒病情相對之前更平穩(wěn)，血管條件更好，此時再行PICC術(shù)，能更好地提高置管成功率，減少感染、操作部位出血、腦室內(nèi)出血(IVH)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在危重新生兒出生后早期建立靜脈維持通道時，采用輸液港UVC的置管成功率較高，置管時間較短，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、堵管率、脫管率較低，均更具優(yōu)勢。故可以將輸液港UVC在危重新生兒的救治中廣泛推廣，或?qū)⑵渑cPICC結(jié)合使用，取長補短，以序貫的方式為患兒提供持續(xù)靜脈通道保障，對于提高危重新生兒救治成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率有重要臨床意義。