趙夢明，張 鑫，王菲菲，李 睿，劉大勇，胡美林，賈 智

(天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津 300070)

牙體疾病包括齲病和楔狀缺損等，充填術是目前修復牙體缺損的常用技術，核心是將齲壞組織去凈，同時制備出一定的窩洞形態(tài)，用具有可塑性的牙科填充材料充填，以恢復原有形態(tài)和功能。但是由于多種原因，充填材料與牙體洞壁之間可能會出現(xiàn)微小裂縫，即微滲漏，使口腔中的細菌及其有害代謝產物進入牙體組織。微滲漏被認為是產生繼發(fā)齲、修復體邊緣著色和術后敏感的主要原因[1]。因此，作為評價充填材料性能的重要指標之一[2]，微滲漏問題越來越引起關注。

隨著光固化復合樹脂的臨床應用，簡化操作步驟及提高治療效率已成為樹脂新產品的研發(fā)目標。20 世紀末，流動樹脂問世，其是一種流動性和貼合性強樹脂型充填材料，其應用范圍擴展到直接充填窩洞。近年來隨著流動樹脂粘接技術研究的不斷深入以及流動樹脂材料性能的改進，流體樹脂為咬合重建的過渡性修復開辟了新途徑，種植義齒冠修復美學與牙齦美學已成為新的研究熱點[3-5]，對暫時冠穿齦部分的形態(tài)進行添加樹脂，可以極大地改善種植義齒修復后齦緣的美觀。而自粘接流動樹脂屬于新型樹脂充填系統(tǒng)，改變了流動樹脂臨床操作的傳統(tǒng)方式，即省去酸蝕-沖洗-粘接的步驟，極大地簡化了操作流程[6]，降低了技術敏感性，減少臨床操作失誤[7]，同時節(jié)省了診療時間，且工作效率和治療效果明顯提升。自粘接流動樹脂引入市場后，現(xiàn)已成為研究開發(fā)的熱點之一[8]。目前DMG公司的Constic流動樹脂作為一種臨床使用的樹脂充填材料，不僅具有較好的流動性，而且集酸蝕和粘接于一體，簡化了口腔操作程序，因此在口腔醫(yī)療領域有較好的應用前景，目前已經(jīng)廣泛應用在窩溝封閉、小型窩洞充填和修補樹脂充填材料的缺損等。本研究通過比較新型自粘接流動樹脂Constic與另外3種窩洞充填材料體外實驗中的微滲漏情況，為臨床Ⅴ類洞充填材料的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本采集收集天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院頜面外科門診2016年2-6月因正畸原因拔除的新鮮前磨牙和第三磨牙各20顆，共40顆。納入標準：牙體完整無裂紋，無充填物，無齲壞及牙髓病變，無釉質發(fā)育不全。排除標準：牙體缺損或者存在修復體，牙體齲壞，牙釉質發(fā)育不全。將牙菌斑色素、牙結石及牙周軟組織用刮匙去除，室溫下浸泡于生理鹽水中備用。

1.2 材料和設備Constic(DMG公司，德國)，Dyad Flow(Kerr公司，美國)， Single Bond Universal(3M ESPE公司，德國)，F(xiàn)iltek Z350XT和Z350XT(3M ESPE公司，美國)，0.1%羅丹明B(Sigma公司，美國)，熒光素鈉(天津市光復精細化工研究所)。 激光共聚焦顯微鏡(IX83，Olympus公司，日本)，硬組織高精密切割機和硬組織磨片機(EXAKT_E400CS公司，德國)， 電子恒溫水浴箱(DK-98-A，天津市泰斯特儀器有限公司)，高速渦輪牙鉆手機(Pana-Max2，MANI公司，日本)，光固化(Mini LEDF02500，SATELEC公司，法國)。

1.3 方 法使用高速渦輪機在40顆試樣牙的牙冠頰側頸1/3處制備Ⅴ類洞洞型(近遠中徑及口齦徑均為3 mm，洞深為2 mm)，窩洞齦壁位于釉牙骨質界上1 mm，隨后清潔牙面。將完成備洞的試樣牙按照磨牙前磨牙隨機組合后再隨機分為4組(n=10)。分別使用自粘接流動樹脂Constic(Constic組)、自粘接流動樹脂Dyad Flow(Dyad Flow組)、自酸蝕粘接劑Single Bond Universal配合流動樹脂F(xiàn)iltek Z350XT(Filtek Z350XT組)以及自酸蝕粘接劑Single Bond Universal配合納米復合樹脂 Z350XT(Z350XT組)充填。所有操作步驟均由一人完成，并嚴格按照制造商說明書要求完成，充填后即刻打磨、拋光。

將試樣牙交替放入電子恒溫水浴箱中進行冷熱循環(huán)，冷水浴箱與電熱恒溫水槽箱溫度分別設定為(5±2)℃和(55±2)℃。預設停留時間為30 s，轉換時間30 s。按上述步驟重復循環(huán)500次。拭干試樣牙，將根尖孔用樹脂封閉，距充填體邊緣1 mm范圍外的牙體表面涂布2層指甲油。試樣牙均于37℃溫度下垂直置于0.1%羅丹明B熒光染液中浸泡24 h。染色完成后，蒸餾水下徹底沖洗清潔充填體和牙體表面染料殘液，拭干。自凝塑料固定試樣牙根部，金剛砂切片沿頰舌向在充填體正中標記點處縱向切開牙冠，2個檢測面依次在800～2 500目砂紙上打磨平整、拋光。拭干后在充填體與髓腔之間的牙本質上均勻涂布0.1%熒光素鈉溶液。將所得樣本置于激光共聚焦顯微鏡下觀察，測量各樣本中頰側染料滲入深度并記錄，以染料滲入深度表示微滲漏深度。微滲漏級別評定標準[9]：0級，沒有染料滲入；1級，染料沿著洞壁滲入，深度不超過1/3；2級，染料沿著洞壁滲入，深度不超過2/3；3級，染料沿著洞壁滲入，深度平齊洞底；4級，染料滲入累及髓腔。并對每組試樣牙的微滲漏程度進行分級。

2 結 果

2.1 各組標本冷熱循環(huán)100和500次微滲漏級別微滲漏實驗結果顯示：Constic組、 Dyad Flow組、 Filtek Z350XT組和Z350XT組均有微滲漏產生。見圖1(插頁五)。同種材料充填后冷熱循環(huán)100和500次微滲漏級別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組標本冷熱循環(huán)100和500次微滲漏級別

Tab.1 Microleakage grades of simples in various groups after cold and heat cycles for 100 and 500 times

GroupCycleNumber of teeth(grade)0 1 2 3 4 Constic 100500431 2 000000Dyad Flow 100500212 3 110000Filtek Z350XT 100500102 2 230000Z350XT 100500001 0 222201

2.2 各組標本微滲漏深度Constic組標本口壁及齦壁微滲漏深度明顯低于Dyad Flow組、Filtek Z350XT組和Z350XT組(P<0.05)；Dyad Flow組和Filtek Z350XT組標本口壁及齦壁微滲漏深度均低于Z350XT組(P<0.05)；Dyad Flow組與Filtek Z350XT組標本口壁及齦壁微滲漏深度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組標本口壁及齦壁微滲漏深度

GroupCycleMicroleakage depthOcclusalGingivalConstic100294.34±13.86306.76±15.33500304.51±17.52318.24±14.27Dyad Flow100457.53±16.21?△486.31±21.08?△500476.45±20.21?△502.31±18.78?△Filtek Z350XT100502.65±20.17?△596.32±23.76?△500507.82±28.17?△613.78±29.76?△Z350XT1001 076.49±39.34?1 278.62±41.38?5001 125.49±44.02?1 361.08±38.26?

*P<0.05vsConstic group；△P<0.05vsZ350XT group.

3 討 論

復合樹脂材料因其良好的美學效果及最大程度地保留健康牙體組織等優(yōu)點，現(xiàn)已成為口腔臨床的常用材料之一，廣泛應用于包括充填材料、窩洞襯墊、窩溝封閉、樁核、嵌體、冠和正畸粘接等[10]。然而，現(xiàn)有復合樹脂均存在一定的聚合體積收縮，研究[11]顯示：聚合收縮和樹脂的流動性是復合樹脂修復后裂隙形成的重要因素，導致繼發(fā)齲、充填體松動脫落和牙髓炎癥等問題。流動樹脂作為充填材料其無機填料含量低于其他的混合類樹脂材料，其無機填料含量減少20%～25%可明顯提高流動性和降低彈性模量[12-13]。因流動樹脂具有較高的黏性，對洞壁表面的適應性優(yōu)于傳統(tǒng)復合樹脂，而且能通過自身的彎曲變形釋放樹脂聚合時所形成的張力，從而減少樹脂的微滲漏，增強充填體邊緣密合度[14]。自酸蝕自粘接 Dyad Flow 流動樹脂以甘油磷酸二甲基丙烯酸甲酯單體為粘接基礎，包含的酸性磷酸功能團能酸蝕牙體形成微機械固位，同時與鈣離子形成化學鍵[15]；其將酸蝕和粘接步驟合二為一，減少了操作時間，具有優(yōu)異的流動性和機械性能，充填后持久耐用，無術后敏感[16]。

充填體邊緣產生微滲漏的主要原因有2個方面：一是樹脂聚合時體積收縮，與牙體組織之間產生張力或剪切力，張力可破壞修復體與洞壁之間的粘接出現(xiàn)縫隙；二是復合樹脂的熱膨脹系數(shù)大于天然牙[17]，一些充填時留有的細小裂隙在口腔溫度急劇變化時產生熱應力而導致微滲漏的出現(xiàn)。臨床上檢測微滲漏的方法主要包括染料法、化學示蹤法和放射性同位素等。本實驗選用最常用的染料滲透法，基本原理是以有機染料為示蹤物，使牙體和充填體著色來顯示微滲漏的存在，優(yōu)點是操作簡便、敏感性高。本實驗將試樣牙置于濕潤的染液中進行著色，模擬口腔環(huán)境。臨床常用的染色劑有堿性品紅溶液、亞甲基藍溶液和龍膽紫溶液等。李杰等[18]使用堿性品紅溶液和亞甲基藍溶液作為滲透染料進行充填體邊緣微滲漏檢測的實驗中，0.1%堿性品紅溶液和0.1%亞甲基藍溶液滲透較快；2%堿性品紅溶液和2%亞甲基藍溶液滲透穩(wěn)定性較好。本實驗選用羅丹明B作為熒光染料，其呈電中性，在有機溶劑中極性增高，對水以及pH值不敏感，穩(wěn)定性好，與粘接劑的混合程度及均勻程度均高于傳統(tǒng)的染料，得到的熒光圖像更為理想。

自粘接流動樹脂Constic無需酸蝕和粘接步驟，使用專用防滴漏金屬注射頭，無需特殊充填器，僅用毛刷涂布，減少診療時間。Constic不僅術后敏感度低，而且X線阻射，方便復查，同時具有天然牙的自然熒光效果，仿真效果良好。

本研究結果顯示：自粘接流動樹脂Constic的微滲漏程度最低，其原因可能是Constic的主要功能性單體為雙酚A雙甲基丙烯酸縮水甘油酯，此功能單體對牙體硬組織的酸蝕能力和化學粘接能力均較為出色；Constic中無機填料含量約占66%，顆粒大小的變化范圍為0.02～2.30 μm，均小于其余3種材料，因此Constic對牙本質粘接界面具有更強的潤濕性和滲透能力。本研究中Dyad Flow自粘接流動樹脂使用的功能性單體是二甲基丙烯酸甘油磷酸酯(GPDM)，其功能可能更加側重于對牙體硬組織的酸蝕而非粘接；Dyad Flow粘接機制中的初級粘接是功能單體GPDM的磷酸基團與牙釉質或牙本質中鈣離子產生化學性結合，而繼發(fā)粘接在初期涂布時pH值為1.9，能夠將牙釉質或牙本質酸蝕，暴露其中的膠原纖維，滲透進入牙體組織的功能性單體聚合后與膠原纖維網(wǎng)和玷污層嵌合。傳統(tǒng)的修復方式是在涂布完粘接劑后進行光固化，粘接劑的聚合收縮會對混合層和樹脂突產生第一次破壞性影響；當樹脂充填完成后，復合樹脂本身的聚合收縮再次對混合層和樹脂突產生破壞性影響。而如果采用自粘接流動樹脂，混合層和樹脂突所受到的破壞僅有一次，這也是自粘接流動樹脂的一大優(yōu)勢[19-21]。

綜上所述，自粘接流動樹脂Constic邊緣密合程度高，微滲漏低，操作簡便，可以作為臨床修復Ⅴ類洞的新型材料。本研究并未完全模擬口腔微環(huán)境，還需要進一步臨床應用研究以確認自粘接流動樹脂的臨床效果，尤其是長期療效觀察。