宋紅云，潘 瑩，安福潤，張家奎，楊冬冬，翟志敏

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科生物醫(yī)療研究中心 安徽醫(yī)科大學血液病研究中心,安徽 合肥 230601)

近年來隨著細胞遺傳學技術的發(fā)展，染色體核型檢測對急性白血病(acute leukemia，AL)的診斷、分型、治療和預后的價值越來越受到重視[1]。目前國內外許多指南及專家共識均已將染色體核型結果加入到AL患者的危險度分層及預后判斷的指標中。其中復雜核型是指存在3種或3種以上附加異常核型染色體[1]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2017年(指南)、中國急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)和急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)指南均將復雜核型納入預后不良組[2-5]。然而，由于復雜核型的構成比較低，目前對該類患者的相關研究較少，且病例數(shù)不多。因此，進一步擴大樣本量，研究復雜核型患者的臨床特征與染色體核型正常的患者之間的差異，以及進一步探討兩組間預后差異，對進一步了解復雜核型異常對AL患者預后的影響具有一定價值。目前有關復雜核型構成比研究[6-7]的結果不一致。國外研究[7-9]顯示：復雜核型對患者治療療效及預后均有負面作用，而國內相關報道少見。本研究分析本院近10年診斷的復雜核型AL患者的臨床資料，并與同期非復雜核型AL患者進行比較，探討分析復雜核型AL患者的臨床特征及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年10月—2018年6月于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科診斷、并常規(guī)行染色體檢查的281例AL患者作為篩查對象，其中復雜核型和非復雜核型AL患者分別為33和248例，33例復雜核型AL患者作為復雜核型組，從248例非復雜核型AL患者中隨機抽取43例患者作為非復雜核型組[10]，隨訪1年以上。2組患者年齡和性別等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。以上病例診斷依據(jù)初診患者的臨床表現(xiàn)、血象、骨髓細胞形態(tài)和化學染色及免疫分型等檢測結果并參照《血液病診斷及療效標準》第3版[11]而確定。排除標準：①診斷急性早幼粒細胞白血??；②骨髓染色體培養(yǎng)失敗；③伴有嚴重心、肺、肝和腎等疾病。

1.2 檢測方法抽取骨髓3 mL，肝素抗凝送檢染色體，采用骨髓細胞24小時短期培養(yǎng)法，按常規(guī)制備染色體，染色體檢查采用G顯帶，核型的命名參照《人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN)2005》[12]標準。每例分析15～20個中期分裂細胞。

1.3 治療方法和療效判斷誘導化療AML患者采用標準的DA、IA(柔紅霉素、伊達比星和阿糖胞苷)3+7標準方案治療，ALL患者采用標準的DVCP±L方案(柔紅霉素、長春地辛、環(huán)磷酰胺、強的松和左旋門冬酰氨酶)，伴Ph染色體陽性加酪氨酸酶抑制劑類藥物治療，混合AL患者采用DVCLP。療效標準參照張之南《血液病診斷及療效標準》第3版[11]。無復發(fā)生存時間(recurrence-free survival，RFS)的定義為疾病緩解到復發(fā)或死亡的時間?？偵鏁r間(overall survival，OS)的定義為確診至死亡或結束隨訪的時間。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。2組患者臨床特征及療效比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法，生存分析采用Kaplan-Meier方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者臨床特征本研究中，復雜核型AL在AL(除外急性早幼粒細胞白血病)患者中的構成比為11.7%(33/281，AML 11.2%，ALL 12.8%)，33例復雜核型AL患者，其中AML 21例(M0 1例、M2 11例、M4 2例、M5 2例，不能具體分型5例)，ALL 10例(B-ALL 9例、T-ALL 1例)，混合細胞性AL 2例。初診時外周血白細胞計數(shù)：≥100×109L-1的AML患者有1例，占4.8%(1/21)；≥30×109L-1的B-ALL患者有4例，占44.4%(4/9)；≥100×109L-1的T-ALL患者有1例，占100%(1/1)。貧血患者20例，占60.6%(20/33);重度貧血者10例，占30.3%(10/33)。血小板減少24例，血小板計數(shù)小于10×109L-1者5例，占15.2%(5/33)。復雜核型組與非復雜核型組患者在性別、年齡、治療前血細胞、骨髓及外周血原始細胞、骨髓CD34陽性率及是否存在髓外浸潤等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 33例復雜核型與43例同期非復雜核型AL患者的臨床特征

Tab.1 Clinical characteristics of 33 AL patients with complex karyotypes and 43 AL patients with non-complex karyotypes at same time[n(η/%)]

Clinical characteristicComplex karyotype(n=33)Non-complex karyotype(n=43)χ2PAge(year) <60 ≥6019(57.6)14(42.4)33(76.7)10(23.3)3.1750.075Gender Male Female21(63.6)12(36.4)23(53.5)20(46.5)0.7890.374Neutrophil(×109L-1) <2.5 ≥2.523(69.7)10(30.3)32(74.4)11(25.6)0.2080.648Hemoglobin(g·L-1) <60 ≥6011(33.3)22(66.7)10(23.3)33(76.7)0.9480.330 Platelets(×109L-1) <10 ≥105(15.2)28(84.8)4(9.3)39(90.7)0.6120.490Bone marrow primordial cells <60% ≥60%15(45.5)18(54.5)22(51.2)21(48.8)0.4820.488 Extramedullary infiltration Yes No3(9.1)30(90.9)2(4.7)41(95.3)0.5990.647

2.2 2組患者臨床療效去除1例復雜核型和3例非復雜核型AML患者誘導化療過程中拒絕繼續(xù)治療出院失訪者，可評估臨床療效的復雜核型組和非復雜核型組患者分別為32和40例。復雜核型患者19例獲完全緩解(complete remission，CR)患者3例于半年內出現(xiàn)復發(fā)，6例于1年內出現(xiàn)骨髓復發(fā)，1例于CR 4個月后發(fā)生中樞浸潤髓外復發(fā)；非復雜核型AL患者34例獲CR患者中6例于半年內出現(xiàn)骨髓復發(fā)；11例于1年內出現(xiàn)骨髓復發(fā)，1例于CR 2個月后出現(xiàn)胸腔侵犯髓外復發(fā)，1例于CR 6個月后出現(xiàn)中樞浸潤髓外復發(fā)。進一步分析影響復雜核型AL患者CR率的因素，復雜核型AL患者中染色體復雜程度高(復雜核型數(shù)目>5)患者CR率為41.2%(7/17)，染色體復雜程度低(3≤復雜核型數(shù)目≤5)患者CR率為80.0%(12/15)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.979，P=0.036)。經1個療程誘導治療后2組患者緩解情況見表2。

表2 復雜核型組和非復雜核型組AL患者經1個療程誘導治療后的緩解情況

Tab.2 Remission of AL patients in complex karyotype group and non-complex karyotype group after 1 course of induction therapy[n(η/%)]

GroupnCRNon-CRχ2PAL patient Complex karyotype Non-complex karyotype324019(59.4)34(85.0)13(40.6)6(15.0)6.0100.014AML patient Complex karyotype Non-complex karyotype212910(47.6)23(79.3)11(52.4)6(20.7)0.4510.020ALL patient Complex karyotype Non-complex karyotype9117(77.8)11(100.0)2(22.2)0(0.00)0.189

2.3 2組患者生存及預后分析截止2018年12月1日，可評估療效的復雜核型組32例患者中有2例失訪，1例行骨髓移植，中位隨訪時間227 d(11～720 d)。非復雜核型組40例患者中有3例失訪，中位隨訪時間733 d(51～1 547 d)。 應用Kaplan-Meier法進行生存分析，復雜核型組和非復雜核型組患者中位RFS分別為162和462 d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.011，P=0.002)。見圖1(插頁六)。

復雜核型組和非復雜核型組患者中位OS分別為256和939 d，1年OS分別為25%和82%，2年OS分別為0.1%和57.0%，3年OS分別為小于0.1%和42.0%，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖2(插頁六)。

AML患者中，復雜核型組和非復雜核型組患者中位OS分別為125和822 d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.551，P<0.01)。見圖3(插頁六)。

ALL患者中，復雜核型組和非復雜核型組患者中位OS分別為293和939 d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.095，P=0.008)。見圖4(插頁六)。

復雜核型AL患者中，染色體復雜程度低(3≤復雜核型數(shù)≤5)(12例)患者中位OS為153 d，染色體復雜程度高(復雜核型數(shù)>5)(17例)患者中位OS為71 d，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.578，P=0.059)。見圖5(插頁六)。

3 討 論

白血病是源于造血干細胞具有高度異質性的惡性克隆性疾病，個體間化療療效差異較大[5]。近年來隨著細胞培養(yǎng)和分帶技術的進一步發(fā)展，核型分析對AL的診斷、鑒別、療效和預后有著重要的價值，染色體會隨著疾病的變化而改變，而這種改變?yōu)檫x擇化療方案和預后評價提供了參考[1]。

研究[13-14]報道：AML患者中復雜核型的構成比為25%～30%。本研究中復雜核型在AL(除外急性早幼粒細胞白血病)患者中的構成比為11.7%(33/281，AML 11.2%，ALL 12.8%)，與上述研究結果存在明顯差異，考慮本研究樣本有限，且存在東西方人種差異，可加大樣本量進一步研究證實。本研究結果顯示：復雜核型AL患者與同期非復雜核型AL患者在年齡、性別、是否并發(fā)重度貧血、粒細胞計數(shù)及血小板計數(shù)是否正常、骨髓及是否存在髓外浸潤等方面,差異無統(tǒng)計學意義。復雜核型AL患者經過1個療程的誘導治療后CR率明顯低于同期非復雜核型AL患者。進一步分組發(fā)現(xiàn)，2組中僅AML患者差異有統(tǒng)計學意義。此結果與相關文獻[7，15-17]報道結果一致。KURODA等[10]對Ph染色體陽性AL患者進行資料分析發(fā)現(xiàn)：68%的患者并發(fā)有染色體異常，其中最容易復發(fā)的為雙Ph染色體者。國外研究[18]顯示：t(9；22)易位是ALL患者最常見的染色體異常，其中成人發(fā)生率最高。而本研究中，10例復雜核型ALL患者中伴有Ph染色體陽性有4例，誘導緩解后均在1年內出現(xiàn)復發(fā)，與以上研究結果相符。SEOL等[8]研究表明：Ph染色體陽性并伴有復雜核型異常的ALL患者預后明顯差于單純Ph染色體陽性患者，本研究因樣本量較少，故未進一步探討。

本研究中復雜核型組和非復雜核型組患者中位RFS分別為162和462 d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，與既往一些研究[7，19-20]結果相符。2組患者中位OS分別為256和769 d，1年OS分別為25%和80%，2年OS分別為0.1%和52.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，該結果與美國KHORAL等[20]對獲得CR的1 213例AML的細胞遺傳學進行分析的結果一致。在本研究影響預后相關因素中，年齡和粒細胞數(shù)對復雜核型AL患者CR率和OS的影響無統(tǒng)計學意義，復雜核型AL患者染色體的復雜程度對CR率有影響，對OS無影響，此結果與既往一些研究[6-7，21]的結果不一致，即年齡越大、白細胞數(shù)越高，預后越差；核型復雜程度與AL預后有明顯相關性；考慮可能由本研究樣本量較少引起。

綜上所述，復雜核型AL患者較非復雜核型AL患者CR率低、RFS及OS短，且染色體復雜程度越高，復雜核型AL患者CR率越低。染色體核型分析有助于臨床個體化治療，以提高白血病患者CR率并延長OS。