杜英杰，羅 敏

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)臨床癥狀主要表現(xiàn)為排便困難、大便性狀改變或排便不盡感[1]。隨著人們生活方式的改變，體力勞動(dòng)的減少，使得便秘的發(fā)病率逐年增加，而城市普通人群的便秘發(fā)病率已超過6%[2]，給患者的生活、工作都產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。長(zhǎng)期的頑固性的便秘促使心肌梗死、腦卒中、腸癌等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[3]。對(duì)于頑固性便秘目前仍然以長(zhǎng)期服用瀉劑來改善癥狀，中醫(yī)藥因其獨(dú)特的療效及較低的副作用在治療功能性便秘上具有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。2017年9月—2018年8月，筆者采用四磨湯加味大劑量白術(shù)治療頑固性便秘39例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(湖南省中醫(yī)院)肛腸二科(痔瘺便秘科)門診及需要住院治療的72例頑固性便秘患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組39例，男16例，女23例；年齡平均(52.38±2.2)歲；病程平均(15.79±0.5)年；最長(zhǎng)服藥時(shí)間平均(5.38±0.4)月；最長(zhǎng)正常排便間隔時(shí)間(6.69±0.8) d。對(duì)照組33例，男12例，女21例；年齡平均(51.88±2.4)歲；病程平均(14.69±0.6)年；最長(zhǎng)服藥時(shí)間平均(5.03±0.3)月；最長(zhǎng)正常排便間隔時(shí)間(6.33±0.7) d。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。需要排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝兀⒎弦韵聵?biāo)準(zhǔn)。(1)必須符合下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀： ①至少25%的時(shí)間排便感到費(fèi)力；②至少25%的時(shí)間排便為塊狀便或硬便 (參照布里斯托糞便量表1-2型)；③至少25%的時(shí)間排便有不盡感；④至少25%的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤至少25%的的時(shí)間排便需要手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)；⑥每周自發(fā)性排便<3次。(2)不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。(3)不符合IBS-C的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]關(guān)于腸道氣滯證的標(biāo)準(zhǔn)。①排便時(shí)間延長(zhǎng)， 2 d以上1次， 糞便干燥堅(jiān)硬；②重者大便艱難， 干燥如栗， 可伴少腹脹急、神倦乏力、胃納減退等癥狀；③排除腸道器質(zhì)性疾??；④大便不暢， 欲解不得；⑤少腹作脹， 噯氣頻作；⑥苔白， 脈細(xì)弦。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡30～80歲；③病程≥10年；④連續(xù)服用各類瀉劑最長(zhǎng)時(shí)間>3個(gè)月者；⑤愿意停用目前各類瀉劑，配合臨床治療及觀察，簽署相關(guān)知情同意書的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①消化道伴有器質(zhì)性改變，如消化道或其他部位腫瘤影響消化道形態(tài)(梗阻、狹窄等)者；②經(jīng)排糞造影、指診、或直腸測(cè)壓等檢查診斷為出口梗阻型便秘的患者；③合并其他不耐受本實(shí)驗(yàn)的患者，如嚴(yán)重高血壓、肝硬化、腎病、凝血功能障礙；④患有先天性巨結(jié)腸、患者或經(jīng)手術(shù)人工肛門及腹部造口者；⑤對(duì)本試驗(yàn)用藥過敏者或者難以耐受、接受者；⑥在治療過程中不能按照研究方案進(jìn)行治療而影響實(shí)驗(yàn)效果者。

4 治療方法

治療組給予四磨湯加味大劑量白術(shù)，藥物組成：生白術(shù)60 g，人參、檳榔、沉香、天臺(tái)烏藥各10 g。使用華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司配方顆粒，1次1袋，1 d 2次，分早晚溫服。對(duì)照組給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅳ)[由舒泰神生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034，(A劑+B劑)×6袋/盒]A劑+B劑，各1袋，1 d 2次，口服。兩組均治療2周，治療結(jié)束后第4周隨訪判定療效。予以生活方式指導(dǎo)：在正常飲食的基礎(chǔ)上減少刺激性食物(辣椒、火鍋、酒等)，增加含纖維素食物的攝入，適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，保持良好情緒，合理安排作息及排便時(shí)間。治療周期結(jié)束后對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)對(duì)療效進(jìn)行判定及對(duì)比。于第4周時(shí)進(jìn)行電話隨訪，記錄相關(guān)癥狀體征并進(jìn)行評(píng)分情況、記錄相關(guān)不良反應(yīng)。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①臨床癥狀的評(píng)分按照參考文獻(xiàn)[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合日常生活需求制訂，見表 1。治療周期結(jié)束后對(duì)臨床、癥狀進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)判定臨床療效。第4周電話隨訪時(shí)，記錄相關(guān)癥狀、體征并進(jìn)行評(píng)分情況、記錄相關(guān)不良反應(yīng)。

表1 功能性便秘臨床癥狀評(píng)分表

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈：排便間隔≤2 d，便質(zhì)濕潤(rùn)或糊狀，排便時(shí)間明顯減少。好轉(zhuǎn)：2 d<排便間隔≤3 d，便質(zhì)濕潤(rùn)或偏干，排便減少。未愈：用藥后排便間隔、時(shí)間、便質(zhì)均未見明顯好轉(zhuǎn)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.24，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組頑固性便秘患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分對(duì)比

見表3。

表3 兩組頑固性便秘患者治療前后臨床癥狀評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.3 不良反應(yīng)

對(duì)照組1例患者服藥后出現(xiàn)少許惡心、嘔吐后自行緩解，治療組在服藥期間無明顯不良反應(yīng)。

9 小 結(jié)

頑固性便秘主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期的大便性狀的改變，如大便干結(jié)，便次減少或排便不暢、費(fèi)力，許多患者的排便每周少于3次，嚴(yán)重者長(zhǎng)達(dá)2～4周才排便1次。排便困難，排便時(shí)間延長(zhǎng)，可達(dá)30 min以上，糞便硬如羊糞，用藥稍有改善或未改善，停藥后癥狀再次加重，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服用藥物改善排便情況，長(zhǎng)期的便秘使得大多數(shù)患者伴有精神障礙。患者的大腸蠕動(dòng)頻率減慢，糞便中大量水分的因糞便在腸道中停留相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間而被吸收，干燥的糞便在腸道中更加難以運(yùn)動(dòng)[8]；同時(shí)部分患者伴有一些全身性疾病導(dǎo)致腹部、腸道及盆底肌肉松弛，腸道運(yùn)動(dòng)及排便無力[9]；長(zhǎng)期的便秘使得部分患者伴有精神情緒障礙，嚴(yán)重的焦慮、抑郁等，而精神障礙也會(huì)導(dǎo)致便秘的加重，形成惡性循環(huán)加重頑固便秘的癥狀[10-12]。在嚴(yán)重性便秘的發(fā)展過程中，許多患者長(zhǎng)期服用瀉劑或阿片類藥物導(dǎo)致腸神經(jīng)的不可逆損傷，加重便秘并對(duì)常規(guī)藥物產(chǎn)生耐藥狀態(tài)[13-15]。傳統(tǒng)治療便秘的藥物[16]—容積性瀉劑不能增加結(jié)腸張力，不適合于結(jié)腸無力、腸道運(yùn)動(dòng)功能差的患者；刺激性瀉劑含有蒽醌類成分，其長(zhǎng)期使用會(huì)損傷腸壁的神經(jīng)，并可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病甚至癌變；潤(rùn)滑性瀉劑長(zhǎng)期使用可因脂溶性維生素吸收障礙；滲透性輕瀉藥可致電解質(zhì)失衡[17-19]。研究表明：大劑量白術(shù)治療慢性傳輸型便秘能夠顯著提高患者的臨床治療效果，并對(duì)排便間隔、便質(zhì)、排便費(fèi)力、排便時(shí)間、腹脹具有顯著的改善作用，與其他通便藥相比，白術(shù)不會(huì)導(dǎo)致腹瀉，對(duì)各證型便秘均有效[20-21]。四磨湯是由木香、枳殼、烏藥、檳榔組成，其中木香、枳殼、檳榔能夠行氣寬中，行氣導(dǎo)滯，行氣利水；烏藥順氣調(diào)肝。幾種藥物合用，從功效上來說可以達(dá)到促分泌藥、促動(dòng)力藥的作用。本研究表明：四磨湯加味大劑量白術(shù)可以改善頑固性便秘患者的各項(xiàng)癥狀，有效率明顯優(yōu)于使用聚乙二醇的對(duì)照組。

綜上所述，在治療頑固性便秘中四磨湯加味大劑量白術(shù)對(duì)大便性狀、7 d內(nèi)排便次數(shù)、排便時(shí)間、排便不盡感、腹脹均有改善作用，在臨床治療頑固性便秘有一定的作用。