郭丁文，吳清明

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2017級碩士研究生，湖南 長沙410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，湖南 長沙 410005)

失眠是以睡眠發(fā)生或維持出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量無法滿足人體生理需要為特征[1]的一類臨床常見疾病。近年來，隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快，失眠的發(fā)病率在不斷增高，且其越來越呈現(xiàn)出年輕化的發(fā)展趨勢。目前，西醫(yī)治療失眠主要是采用藥物鎮(zhèn)靜催眠的方法，用藥以苯二氮卓類、巴比妥類等為主，但臨床療效一般，且多存在藥物依賴性及相關(guān)不良反應(yīng)。2018年5月—2019年2月，筆者在導(dǎo)師吳清明教授指導(dǎo)下，采用針刺聯(lián)合小柴胡湯加減治療肝郁氣滯型失眠20例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科和針灸科門診就診的肝郁氣滯型失眠患者40例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組20例,其中男13例, 女7例；年齡20～64歲，平均(39.65±10.7)歲；病程3個(gè)月～15年，平均(22.97±19.7)月。對照組20例, 其中男11例, 女9例；年齡19～65歲，平均(42.35±9.59) 歲；病程3個(gè)月～16年，平均(23.57±20.8) 月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國失眠癥診斷和治療指南》[2]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以睡眠障礙為唯一癥狀, 包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒、醒后不易再入睡、白天困倦或萎靡不振；②上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次并持續(xù)3個(gè)月以上；③失眠引起情緒不穩(wěn)或易激怒或行為問題, 活動(dòng)效率下降或妨礙社會功能；④非任何一種軀體疾病或精神疾病。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

肝郁氣滯型：失眠，多夢,入睡困難且睡后易醒,胸脅脹滿,心煩易驚,急躁易怒, 心悸氣短,舌質(zhì)淡紅，苔薄白,脈弦或沉弦。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁氣滯型；②年齡18～65歲，性別不限；③最近3周內(nèi)未服用過阿普唑侖片等治療失眠的相關(guān)藥物；④自愿接受本方案治療，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡<18歲或>65歲者；③有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病或精神疾病者；④最近3周內(nèi)服用過阿普唑侖片等治療失眠的相關(guān)藥物或正在接受其他臨床觀察治療者；⑤局部皮膚有感染、潰瘍、瘢痕，或有其他針刺禁忌證者。

4 治療方法

治療組采用針刺治療，取穴：神門、肝俞、百會、太沖、三陰交、安眠等。采用華佗牌一次性無菌針灸針(30號，長1～2寸)針刺，其中太沖、肝俞均直刺, 采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；神門、三陰交、安眠直刺,采用平補(bǔ)平瀉法；百會向后平刺, 采用平補(bǔ)平泄法。進(jìn)針得氣補(bǔ)瀉后留針30 min, 每日1次, 每周6次。同時(shí)給予小柴胡湯加減治療，藥物組成：北柴胡15 g，黃芩6 g，黨參片10 g，法半夏10 g，酸棗仁30 g，枳殼15 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，菖蒲10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，甘草片6 g。每日1劑, 水煎,早晚分服。

對照組給予阿普唑侖片(由湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號B180523,每片0.4 mg),每次1片，每晚睡前口服。

兩組均連續(xù)治療4周后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

5.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:中醫(yī)證候改善率≥75%。顯效:中醫(yī)證候改善率為50%～<75%。有效:中醫(yī)證候改善率為25%～<50%。無效:中醫(yī)證候改善率<25%。

5.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中失眠的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:睡眠時(shí)間恢復(fù)正常,夜間睡眠達(dá)到6 h以上,睡眠較深, 醒后精神良好。顯效:睡眠時(shí)間增加3 h以上，夜間睡眠深度增加,質(zhì)量明顯較前好轉(zhuǎn)。有效:臨床癥狀有所減輕, 睡眠深度有輕度增加，但睡眠增加時(shí)間不到3 h。無效:臨床癥狀、睡眠深度及睡眠的質(zhì)量均無改善甚至惡化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組中醫(yī)證候療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.84，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組肝郁氣滯型失眠患者中醫(yī)證候療效對比 例

7.2 兩組臨床療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.72，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組肝郁氣滯型失眠患者臨床療效對比 例

8 討 論

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽趼盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄鹅`樞·邪客》曰:“今邪氣客于五臟六腑, 則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)于外, 行于陽, 不得入于陰。行于陽則陽氣盛, 陽氣盛則陽蹺滿, 不得入于陰, 陰虛故目不瞑。”均認(rèn)為陰陽失和為不寐的基本病機(jī)。后世醫(yī)家對失眠的病機(jī)多有補(bǔ)充，但總體來說主要包括營衛(wèi)失和、陰陽失和、臟腑失和、氣血失和、情志失調(diào)等幾個(gè)方面。許叔微在《普濟(jì)本事方》中言:“平人肝不受邪, 故臥則魂歸于肝, 神靜而得寐。今肝有邪, 魂不得歸, 是以臥則魂揚(yáng)若離體也。”提出了肝與失眠的密切關(guān)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰:“喜怒傷氣。”失眠多起因情志不遂,導(dǎo)致肝臟氣機(jī)郁結(jié), 疏泄失常, 氣血失調(diào), 營衛(wèi)不和,則魂不安藏。

吳教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人隨著社會生活的復(fù)雜化及生活節(jié)奏的加快，精神及想象上的壓力不斷增大，從而引起肝臟失和、肝臟氣機(jī)不暢，故肝郁氣滯型的失眠已成為臨床常見。小柴胡湯為和解少陽、調(diào)節(jié)陰陽的經(jīng)典方劑，主要功效為疏利肝膽、調(diào)和營衛(wèi)，可使諸臟腑氣機(jī)條暢，從而達(dá)到調(diào)整陰陽以治失眠的目的。方中柴胡稟天中正之氣而入少陽，疏肝解郁,調(diào)暢三焦氣機(jī)；黃芩苦寒,稍瀉煩熱；半夏得陰而生, 清滌涎沫，配合枳殼使用可消胸膈滿悶；黨參、甘草健脾和胃, 調(diào)和營衛(wèi)；郁金行氣解郁；酸棗仁補(bǔ)血養(yǎng)肝，配合遠(yuǎn)志寧心安神；菖蒲辛溫，開竅寧神；生龍骨、生牡蠣平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神。全方寒溫并用,升降同調(diào), 攻補(bǔ)兼施, 調(diào)達(dá)三焦，使全身上下氣機(jī)和暢。針刺目前作為中醫(yī)特色療法，在治療失眠上優(yōu)勢獨(dú)特，可以調(diào)和氣血和陰陽。神門作為手少陰心經(jīng)之原穴, 有寧心安神之效；三陰交是足少陰、太陰、厥陰三條陰經(jīng)之交會穴, 可統(tǒng)調(diào)肝、脾、腎3臟；腦為元神之府, 督脈為陽脈之海，入屬于腦, 故取頭頂部百會穴調(diào)攝陰陽,健腦安眠；安眠穴則為治療失眠之經(jīng)驗(yàn)奇穴；取肝之原穴太沖、肝之俞穴肝俞可平肝疏肝，條暢氣機(jī)。

目前，西醫(yī)針對失眠主要是使用安眠類藥物對癥治療，主要藥物有苯二氮類和非苯二氮類催眠藥、褪黑激素受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥、褪黑激素等[6]。此類藥物療效確切，改善睡眠質(zhì)量速率高，但服用后多產(chǎn)生藥物依賴性，長期服用有產(chǎn)生成癮性的風(fēng)險(xiǎn)，且多有藥物不良反應(yīng)，停藥后常會出現(xiàn)明顯停藥反應(yīng)。近些年來，中醫(yī)治療失眠安全穩(wěn)定、無副作用的優(yōu)勢逐漸展現(xiàn)出來，受到了大眾的認(rèn)可和接受，尤其是針?biāo)幝?lián)合優(yōu)勢突出。

本研究結(jié)果表明：針刺聯(lián)合小柴胡湯加減治療肝郁氣滯型失眠癥的臨床療效與阿普唑侖片相當(dāng)，但在改善臨床癥狀方面有顯著優(yōu)勢，療效確切、安全，值得臨床推廣使用。