北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科 （廣東 深圳 518035）

袁樹芳 呂 衡 沈宇宙 劉 俐

腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移為臨床罕見病，發(fā)病率極低。1985年Lasser等人進(jìn)行了的尸體解剖研究發(fā)生，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌發(fā)病率為1.2%～22.4%[1]，多來源于惡性黑色素瘤、乳腺癌、腎、肺等器官。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌發(fā)病較隱匿，臨床常長(zhǎng)期無明顯癥狀，易被忽視。本文報(bào)道一例腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧復(fù)習(xí)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者，女，53歲，以“發(fā)現(xiàn)頸部腫物3年余”入院。3年前無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫物，約黃豆大小，期間腫物緩慢增長(zhǎng)，2月前自覺腫物較前明顯增大，約雞蛋大小，偶有呼吸不暢。體查發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)甲狀腺峽部可觸及一大小約3×2cm腫物、右側(cè)甲狀腺下極可觸及一大小約3×1.5cm腫物，腫塊質(zhì)韌，邊界尚清，活動(dòng)度一般，可隨吞咽上下移動(dòng)；左側(cè)甲狀腺未觸及異常，氣管居中，頸淺淋巴結(jié)未觸及。既往2007年在我院行“右腎全切術(shù)”，術(shù)后病理提示“腎透明細(xì)胞癌”。

1.2. 影像學(xué)檢查

1.2.1 超聲檢查 甲狀腺兩側(cè)葉及峽部?jī)?nèi)可見多個(gè)混合回聲結(jié)節(jié)，大小不等，較大者約28×14mm(右側(cè)葉下極)、33×20mm(峽部)、10×5mm(左側(cè)葉)，形態(tài)呈橢圓形，邊界尚清晰，未見明顯包膜，其周圍未見明顯“暈環(huán)”樣低回聲帶；結(jié)節(jié)內(nèi)部光點(diǎn)分布欠均勻，部分內(nèi)部見不規(guī)則液暗區(qū)。甲狀腺腫塊以外腺體回聲分布不均勻。CDFI：甲狀腺結(jié)節(jié)周邊可見繞行條狀血流信號(hào)，內(nèi)部可見少量條狀血流信號(hào)(圖1)。超聲提示：甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫聲像。

1.2.2 頸部平掃CT 甲狀腺不對(duì)稱性腫大，前緣突出，輪廓不規(guī)則，甲狀腺峽部局部向前突出，甲狀腺密度不均勻性減低，可見多發(fā)大小不等較低密度結(jié)節(jié)影，較大者位于峽部，最大橫斷徑33×20mm,密度不均，鄰近C7椎體水平氣管受壓稍變扁，所見頸部無明顯腫大淋巴結(jié)。CT提示：甲狀腺多發(fā)占位，符合腫瘤表現(xiàn)，相應(yīng)C7椎體水平氣管前后徑受壓稍變扁。

1.3 手術(shù)及病理 入院后完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)前臨床診斷為：雙側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大，擬行甲狀腺次全切除術(shù)(右側(cè)甲狀腺及峽部切除)。術(shù)中探查見右側(cè)甲狀腺及峽部巨大腫物，約5.0cm，見囊性變；左側(cè)甲狀腺中部一腫物，大小約1.0×1.0cm，將甲狀腺腫物完整切除，術(shù)中冰凍病理顯示：瘤組織呈多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，結(jié)內(nèi)瘤細(xì)胞呈梁狀或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞見異型性，核圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，胞漿豐富、部分透亮，局部見脈管內(nèi)瘤栓。病理診斷：甲狀腺濾泡性癌可能性大，建議免疫組化進(jìn)一步確診。遂行右側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后免疫組化補(bǔ)充報(bào)告：甲狀腺右側(cè)葉及峽部腫物，考慮為轉(zhuǎn)移來源，腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移可能。

2 討 論

甲狀腺癌病理類型可分為：1)分化型甲狀腺癌，包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌；2)低分化型甲狀腺癌，如髓樣癌；3)未分化型甲狀腺癌；4)少見的甲狀腺惡性腫瘤，如淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌及鱗癌等。其中，乳頭狀癌約占60%，濾泡狀癌約占20%，髓樣癌約占7%，未分化癌等其他惡性腫瘤約占15%[2]。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌臨床癥狀均無特異性，都表現(xiàn)為頸部腫物，壓迫氣管，呼吸困難，聲音嘶啞。腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移到甲狀腺的腫瘤的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少[3-7]，容易誤診為甲狀腺原發(fā)性良性或惡性腫瘤。因此，對(duì)于甲狀腺出現(xiàn)不同類型腫物及以往有惡性腫瘤病史時(shí)，需進(jìn)一步除外轉(zhuǎn)移癌的可能。

2.1 臨床表現(xiàn) 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的臨床診斷極其困難，明確診斷主要依靠詳細(xì)病史、體檢及病理組織學(xué)表現(xiàn)、免疫組化等。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，轉(zhuǎn)移到甲狀腺最常見的原發(fā)腫瘤中，國(guó)外前三位分布是腎癌(48.1%)，結(jié)直腸癌(10.4%)，肺癌(8.3%)[8]；國(guó)內(nèi)前三位分別為肺癌(45.7%)，食管癌(25.7%)，乳腺癌(5.7%)[9]。腎細(xì)胞癌在確診時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的約有25%～30%，轉(zhuǎn)移到甲狀腺組織中的僅占5%[10]。國(guó)外部分研究表明腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移好發(fā)于女性，男女比例(1:1.4)[8]，常發(fā)生于本身存在異常的甲狀腺組織中，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等[11-12]，且原發(fā)腎癌多位于右腎，甲狀腺右側(cè)葉轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于左側(cè)葉[13]。本病例患者甲狀腺轉(zhuǎn)移灶位于峽部及右側(cè)葉，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)尚可見多發(fā)結(jié)節(jié)，病理證實(shí)存在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(圖2)?；颊吣挲g較大，甲狀腺復(fù)發(fā)相對(duì)較晚，發(fā)病時(shí)間多在原發(fā)性腫瘤切除后1個(gè)月至數(shù)十年不等，也有報(bào)道發(fā)病時(shí)間在腎癌切除后長(zhǎng)達(dá)30年之久[13-15]。國(guó)外尚有報(bào)道一些患者在臨床上可檢測(cè)到腎癌之前已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺轉(zhuǎn)移[15]。目前腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至甲狀腺的機(jī)制和遺傳學(xué)影響因素尚不明確，且起病均較隱匿，非常容易誤診和漏診。

圖1 甲狀腺峽部結(jié)節(jié)，以實(shí)性為主低回聲腫物，橢圓形，邊界清楚，內(nèi)部可見不規(guī)則形無回聲區(qū)，內(nèi)血流信號(hào)增多。

圖2 甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，血流信號(hào)不豐富。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷 1)腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的甲狀腺腫塊。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[4,13,16]，超聲聲像圖主要表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的局灶性病變，形態(tài)不規(guī)則，分界清楚，呈實(shí)性低回聲，無囊狀結(jié)構(gòu)，無包膜結(jié)構(gòu)，直接與正常甲狀腺組織接觸。內(nèi)部無強(qiáng)回聲鈣化斑，腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富。可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及頸內(nèi)靜脈癌栓。本例患者甲狀腺腫物為大部分實(shí)性低回聲，內(nèi)尚可見不規(guī)則形裂隙狀無回聲區(qū)，考慮與甲狀腺原發(fā)疾病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫局部囊性變有關(guān)。2)鑒別診斷：原發(fā)性的甲狀腺癌的病理分型主要包括：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，超聲聲像圖特征包括結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化，結(jié)節(jié)周邊無暈，邊界不清，內(nèi)部低回聲，縱橫比≥1，結(jié)節(jié)呈實(shí)性及血流信號(hào)豐富雜亂[17]。超聲造影顯示甲狀腺癌為不均勻性低增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊范圍縮小，增強(qiáng)后腫塊形態(tài)不規(guī)則[18]。增強(qiáng)CT顯示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，回聲不均勻，內(nèi)見鈣化[19]。

2.3 診斷 針刺活檢是甲狀腺轉(zhuǎn)移癌早期明確診斷的最好方法[20-21]。免疫組化檢查可明確診斷。腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移灶表達(dá)原發(fā)腫瘤部位腎臟的免疫標(biāo)記物，如vimentin、EMA、CDl0[22]，而甲狀腺自身的抗體TTF和Tg不表達(dá)[12]，而CDl0可作為鑒別甲狀腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的首選抗體[20]。

2.4 治療及預(yù)后 腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移預(yù)后通常較差，部分文獻(xiàn)報(bào)道平均生存期＜12個(gè)月[22]，亦有部分文獻(xiàn)報(bào)道平均生存期56.4月[15]，因此腎癌術(shù)后應(yīng)密切隨訪，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移，應(yīng)立即手術(shù)切除治療，文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)單發(fā)的轉(zhuǎn)移灶完整切除后，可取得較好的預(yù)后效果，5年中位生存率達(dá)30%～60%[23].

綜上所述，有甲狀腺結(jié)節(jié)和腎細(xì)胞癌病史的患者應(yīng)考慮甲狀腺轉(zhuǎn)移。超聲檢查可幫助甲狀腺腫物的檢出，術(shù)前區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤是很困難的。針刺活檢并進(jìn)行免疫組化檢查是一種評(píng)價(jià)可疑結(jié)節(jié)患者的有效方法。如果甲狀腺是唯一的轉(zhuǎn)移部位，必須進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。