廣東省北京大學深圳醫(yī)院 （廣東 深圳 518036）

蘇 昊 王丹云 孫孟彪 王明玲 羅 濤 鄭利民

中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)皮穿刺將中心靜脈導管置入深靜脈(股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈)腔內(nèi)的穿刺技術(shù)。中心靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導管直徑大等優(yōu)點，在急救、危重患者的監(jiān)測、快速輸血補液、靜脈高能營養(yǎng)的支持、血液凈化治療等方面起到非常重要的作用。中心靜脈置管屬于有創(chuàng)操作，雖然在臨床應用廣泛，但穿刺置管引起的并發(fā)癥在一定程度上造成的醫(yī)療危險性亦不容忽視。文獻報道的常見并發(fā)癥包括與穿刺操作相關并發(fā)癥如：傷及動脈、氣胸、乳糜胸(左側(cè)鎖骨下入路常見)；導管相關并發(fā)癥，如：異位、脫出、堵塞、外滲、血栓、感染和導管折斷；其他相關并發(fā)癥，如：傷及神經(jīng)、心動過速、氣栓、心臟穿孔、心包填塞甚至死亡。本文報道1例罕見鎖骨下靜脈置管置入術(shù)后導管異位至上縱膈致雙側(cè)胸腔積液，現(xiàn)將原因分析及相應對策報告如下。

1 病例資料

患者女性，38歲，因直腸腫物入院，各項檢查無異常，完善各項術(shù)前準備后行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護，麻醉誘導、氣管插管順利，麻醉維持采用靜吸復合麻醉。麻醉平穩(wěn)后行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，常規(guī)消毒鋪單，頭低足高位，穿刺順利，置入導絲無阻力，擴張器擴皮，置入雙腔中心靜脈導管，縫合固定，回抽通暢，接輸液器輸液。手術(shù)過程順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送麻醉恢復室待蘇醒后拔除氣管導管，病情穩(wěn)定、神志清楚送返病房。

術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生囑患者適當活動下肢，咳嗽咳痰，加強翻身拍背。術(shù)后第2天患者訴胸悶，呼吸困難，予鼻導管吸氧、心電監(jiān)護，但患者癥狀逐漸加重，不能平臥，血氧維持于90%-95%。急診行床邊胸部X光片，提示雙下肺滲出性變伴雙側(cè)胸腔積液。請胸外科會診行雙側(cè)胸腔穿刺閉式引流術(shù)，分別從左側(cè)胸腔引流出900ml、右側(cè)引流出800ml乳白色液體。初步考慮可能損傷胸導管導致乳糜胸，鎖骨下靜脈導管損傷血管進入胸腔導致術(shù)后腸外營養(yǎng)液流入胸腔。立即停用鎖骨下靜脈導管，患者呼吸困難癥狀緩解。抽取雙側(cè)胸腔積液、卡文營養(yǎng)乳分別送檢，行乳糜試驗以協(xié)助診治。術(shù)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，呼吸困難癥狀改善，雙側(cè)側(cè)胸腔引流通暢，胸腔引流液共計3000ml。

術(shù)后第4天，為進一步確認導管位置，行胸主動脈電子計算機斷層掃描血管造影(computerized tomography angiography, CTA)，檢查發(fā)現(xiàn)導管經(jīng)右鎖骨下靜脈進入右側(cè)無名靜脈，進入左側(cè)無名靜脈，穿破靜脈壁進入上縱隔。考慮到導管未損傷動脈系統(tǒng)，拔除導管引發(fā)大出血可能性較小，在嚴密監(jiān)測患者生命體征，充分準備應急預案后拔除右鎖骨下靜脈置管。術(shù)后第7天復查CTA無明顯異常，胸片提示兩側(cè)胸腔引流術(shù)后改變，未見明確胸腔積液，予以拔除胸腔引流管?；颊哂谛g(shù)后第11天痊愈出院。

圖1為患者第2天急診床邊X光片，圖2為患者術(shù)后第4天CT重建顯示中心靜脈導管位置。

2 討 論

中心靜脈導管異位是指導管尖端位于“理想”位置之外的其他區(qū)域。導管異位根據(jù)危險程度有所不同，分為常見的靜脈系統(tǒng)內(nèi)異位和罕見的靜脈系統(tǒng)外異位。鎖骨下靜脈置管發(fā)生異位概率較頸內(nèi)靜脈置管高，Pikwer等在關于1619例中心靜脈置管術(shù)后病人的回顧性分析文章中發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管異位的發(fā)生率高達9.1%，相比頸內(nèi)靜脈穿刺置管異位的發(fā)生率只有1.4%[1]。幾乎所有可能的解剖位置的靜脈系統(tǒng)外導管異位都有報道，包括動脈系統(tǒng)，縱膈，胸膜，心包膜，氣管，食道，蛛網(wǎng)膜下腔和其他畸變位 置[2-5,15-16]。

引起中心靜脈導管靜脈系統(tǒng)外異位的相關風險因素包括過度用力置入導絲、擴張器或?qū)Ч?。位于靜脈系統(tǒng)的導管也可能發(fā)生移動導致多腔導管遠端部分異位至血管外[6]。Jost等報道了1例29歲新確診急性淋巴細胞白血病女性，左鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管。兩周后出現(xiàn)急性胸痛。放射學提示導管穿破上腔靜脈血管壁引起右側(cè)胸腔積液，胸水分析排除了化療藥物外滲。作者指出左側(cè)入路置入中心靜脈置管以及大口徑導管的使用增大血管壁穿孔的風險[4]。Inaba等報道了1例79歲日本女性因胃癌進展而入院。在手術(shù)前1天通過左鎖骨下靜脈放置多腔中心靜脈導管用于術(shù)后營養(yǎng)管理。術(shù)后8天后發(fā)生遲發(fā)血管損傷，引起患者雙側(cè)胸腔積液和呼吸窘迫，分析原因為手術(shù)前后導管尖端位置的變化引起尖端與上腔靜脈血管壁形成角度過大。由于滲透壓差異，高熱量或脂質(zhì)藥物也可能損傷血管內(nèi)膜，導致導管穿破血管壁引起異 位[7]。Kim報道了1例鎖骨下靜脈導管穿破上腔靜脈引起的雙側(cè)胸腔積液伴心臟壓塞，作者指出導管在上腔靜脈形成環(huán)形，引起尖端與上腔靜脈壁角度大于45°是發(fā)生導管異位可能的原因[8]。Kunizawa報道了1例與本例報告相似的病例，80歲女性因椎管硬膜下血腫，術(shù)前置入左鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，置入導管30小時后，患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，拔除導管及雙側(cè)胸腔閉式引流后癥狀緩解。作者提出胸腔積液的并發(fā)癥可能在患者位置改變后發(fā)生，負責CVC放置的操作員必須意識到這種延遲的并發(fā)癥[9]。

本例患者穿刺置管順利、手術(shù)過程平穩(wěn)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，胸片證實縱膈及雙側(cè)胸腔積液后行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后癥狀緩解，考慮為中心靜脈導管異位相關并發(fā)癥，此類并發(fā)癥發(fā)生率低，國內(nèi)鮮有報道。在胸片提示導管異位可能后，及時停用中心靜脈導管，進一步檢查確定導管位置異常重要，同時也為后續(xù)處理與治療提供了有力的依據(jù)。本例患者導管未傷及動脈系統(tǒng)，在備好緊急預案防止發(fā)生大出血前提下拔除導管，最大程度地減少了患者可能面對的危險。文獻提示異位至縱膈的導管若未傷及周圍其他器官通常拔除后無遠期并發(fā)癥且患者轉(zhuǎn)歸良好[4,7-13]。值得注意的是，即便使用超聲引導穿刺置管，也并不能降低導管異位的可能，因此，美國國家腎病基金會疾病預后質(zhì)量倡議指南建議：強制性檢查胸部X光片確認導管位置再使用中心靜脈導管[14]，以此預防相關并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。通過此病例提示臨床醫(yī)生在中心靜脈穿刺過程中、導管的維護和導管的拔除過程中需要掌握中心靜脈系統(tǒng)的解剖學知識。了解更常見的導管異位模式和相關并發(fā)癥的最佳處理方式可以顯著降低不良后果的風險。對于疑似異位的中心靜脈導管，不能直接拔除，需要進一步影像學檢查以及心血管外科、介入醫(yī)學科多學科會診共同討論并擬定方案進行拔除。