楊振宇，張環(huán)美，王 燁，賴建強(qiáng)

(中國疾病預(yù)防控制中心 營養(yǎng)與健康所， 北京 100050)

兒童是國家的未來，是社會可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。兒童期是身心發(fā)育的關(guān)鍵時期，兒童營養(yǎng)是兒童生存、生長發(fā)育的基石和全人群健康的基礎(chǔ)[1]。5歲以下兒童營養(yǎng)不良不僅影響兒童近遠(yuǎn)期體格生長、智力發(fā)育和生存能力，還可增加成年期肥胖、高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加個人和社會的疾病負(fù)擔(dān)?！读~刀》母嬰營養(yǎng)系列文章估計(jì)2011年全球45%的5歲以下兒童死亡可歸因于營養(yǎng)不良[2]。胎兒宮內(nèi)生長受限、生長遲緩、消瘦、維生素A缺乏、鋅缺乏和母乳喂養(yǎng)不良是影響兒童死亡的重要原因[2]。

嬰幼兒期營養(yǎng)不良可導(dǎo)致兒童不可逆轉(zhuǎn)的體格生長遲緩，同時影響其認(rèn)知發(fā)育。生長發(fā)育遲緩兒童常伴有語言、閱讀、計(jì)算、記憶等認(rèn)知發(fā)育受損，如不及時給予干預(yù)，認(rèn)知發(fā)育受損會一直持續(xù)，且會限制其智力潛能發(fā)揮乃至其后代的發(fā)展[3]。兒童期喂養(yǎng)影響其一生的膳食行為。兒童早期的營養(yǎng)和生長發(fā)育狀況與成年期身高、體重、瘦體重、體脂以及高血壓和糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。出生體重作為反映宮內(nèi)營養(yǎng)的指標(biāo)，出生體重增加，其成年后的身高、瘦體重、受教育年限明顯增加。兒童2歲時的身高與成年后的身高、瘦體重、受教育年限呈正相關(guān)。而兒童期體重的快速增長可能增加其成年期BMI、收縮壓和空腹血糖水平[4]，超重嬰幼兒在青年期體重有可能恢復(fù)正常，但若兒童3歲以后發(fā)生肥胖，青年期其體重很難恢復(fù)正常[5]。而且，兒童營養(yǎng)不良可降低其學(xué)習(xí)能力和成年后的勞動生產(chǎn)力，進(jìn)而對社會生產(chǎn)力和國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響[6]。

兒童早期營養(yǎng)干預(yù)可改善兒童生存和發(fā)展能力，預(yù)防慢性疾病，促進(jìn)健康成長。兒童早期營養(yǎng)干預(yù)還可有效改善生長發(fā)育遲緩兒童的認(rèn)知發(fā)育受損，甚至可促使其達(dá)到正常認(rèn)知發(fā)育水平，且干預(yù)效果可持續(xù)到7歲[7]。5歲以下兒童的營養(yǎng)狀況是衡量整個人群營養(yǎng)狀況最敏感指標(biāo)，也是衡量一個國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要指標(biāo)。全球2025年六項(xiàng)婦幼營養(yǎng)目標(biāo)中五項(xiàng)為兒童營養(yǎng)目標(biāo)[8]。聯(lián)合國《可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(2015—2030)》的“第二項(xiàng)目標(biāo)：零饑餓”中也將兒童營養(yǎng)不良作為其重要的評價(jià)指標(biāo)[9]。本文將討論我國5歲以下兒童營養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀和變遷，總結(jié)我國兒童營養(yǎng)改善工作取得的成就以及目前存在的挑戰(zhàn)和亟待解決的問題，為進(jìn)一步改善我國兒童營養(yǎng)狀況制定政策和措施提供借鑒。

1 中國5歲以下兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀和變遷

2014年第二屆國際營養(yǎng)大會將營養(yǎng)不良定義為營養(yǎng)不足、微量營養(yǎng)素缺乏和超重肥胖[10]。2019年聯(lián)合國兒童基金會(the United Nations Children’s Fund, UNICEF)的全球兒童報(bào)告再次強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)不足、微量營養(yǎng)素缺乏和超重肥胖為兒童營養(yǎng)不良的三重負(fù)擔(dān)[11]。生長遲緩、低體重和消瘦是評價(jià)兒童營養(yǎng)不足的常用指標(biāo)。生長遲緩反映兒童長期營養(yǎng)不足，消瘦反映兒童近期營養(yǎng)不足。貧血是評價(jià)微量營養(yǎng)素缺乏的常用指標(biāo)。

1.1 營養(yǎng)不足

建國70年來，特別是改革開放40年來，我國兒童營養(yǎng)不足狀況取得顯著改善。2013年，我國5歲以下兒童生長遲緩率為8.1%[12]，同1990年相比下降了76%，見圖1[13]。2013年全球中高收入國家的5歲以下兒童生長遲緩率平均為8.3%，東亞和太平洋區(qū)域國家平均為8%[11]。我國兒童水平同中高收入國家以及西太平洋國家平均水平相當(dāng)，在金磚國家中高于巴西(7.1%)，低于印度(38.7%)和南非(27.2%)，但高于美國(4%)[11]。我國兒童生長遲緩率的年均降幅是同期全球國家年均降幅的1.7倍，在金磚四國中降速最大。

2013年我國5歲以下兒童低體重率為2.4%[12]，同1990年相比下降了82%[13]。同時期，美國兒童的低體重率保持在0.5%～0.9%。2014年，世界5歲以下兒童的平均低體重率為14.3%，世界衛(wèi)生組織(WHO)西太平洋地區(qū)為2.6%，印度為29.4%。2012年南非為8.5%。我國兒童的低體重率低于全球以及西太平洋地區(qū)的平均水平，在金磚國家中低于印度和南非，略高于巴西。1990—2013年期間，我國兒童的年均低體重率降速略大于全球平均降速，低于印度。

圖1 1990—2013年中國5歲以下兒童生長遲緩率Fig.1 Growth retardation rate of children under 5 years in China during 1990 to 2013

2013年我國5歲以下兒童消瘦率為1.9%[12]，比1990年下降了55%，自1998年起持續(xù)處于3%以下的低水平。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒基會將消瘦率<2.5%定義為極低水平流行。2017年全球5歲以下兒童平均消瘦率為7.5%，中高收入國家平均水平為1.9%。2013年我國兒童消瘦率與中高收入國家平均水平相當(dāng)。

1.2 微量營養(yǎng)素缺乏

微量營養(yǎng)素缺乏也被稱為隱性饑餓，指各種維生素和礦物質(zhì)的缺乏。鐵、葉酸、維生素B12和維生素A等多種微量營養(yǎng)素的缺乏都會造成貧血，其中鐵缺乏為貧血最常見的原因。2013年，我國5歲以下兒童貧血率為11.0%[14]，同1992年相比下降33%(見圖2)。2013年我國5歲以下兒童貧血率已提前實(shí)現(xiàn)《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》控制在12%以下的目標(biāo)；貧血屬于輕度流行，低于金磚四國以及歐洲平均水平(12.7%)，高于美國(6%)。

圖2 1992—2013年中國5歲以下兒童貧血變化趨勢Fig.2 Trends of anemia in children under 5 years in China durig 1992 to 2013

1.3 超重肥胖

我國5歲以下兒童的體重分布曲線呈現(xiàn)右側(cè)比例迅速增加的特點(diǎn)，表現(xiàn)為超重肥胖攀升的現(xiàn)象(見圖3)。2013年5歲以下兒童超重率達(dá)到6.9%，肥胖率2.2%，同2000年相比，分別增加了1.0倍和2.1倍。我國兒童超重肥胖率明顯高于6%的全球平均水平、日本的2%，與美國(9%)兒童超重肥胖率相當(dāng)[11]，在金磚國家中也明顯高于巴西(6%)和印度(2%)，僅低于南非(13%)。

圖3 2000—2013年中國5歲以下兒童超重肥胖變化趨勢Fig.3 Trends of overweight and obesity in children under 5 years in China during 2000 to 2013

2 中國5歲以下兒童營養(yǎng)存在的問題和挑戰(zhàn)

過去40年，我國兒童營養(yǎng)改善工作成效顯著，履行了國際兒童權(quán)利公約，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。我國兒童營養(yǎng)改善的成果得益于黨和國家的高度重視、改革開放帶來的社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展以及衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、食品加工業(yè)、教育等多部門的共同努力。同時隨著社會快速發(fā)展與轉(zhuǎn)型，我國兒童營養(yǎng)面臨新的問題和挑戰(zhàn)，包括兒童超重肥胖問題凸顯、兒童營養(yǎng)不良的城鄉(xiāng)差異依然明顯和6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)狀況欠佳等突出問題。

2.1 5歲以下兒童超重肥胖已成為突出問題

目前我國5歲以下兒童的超重肥胖率已超過全球平均水平，遠(yuǎn)高于鄰國日本，同美國相當(dāng)。根據(jù)2010年全國人口普查5歲以下兒童總數(shù)和2013年超重肥胖率，估算我國5歲以下超重肥胖兒童數(shù)已達(dá)到687萬。同時兒童超重肥胖的增長速度快，如不及時采取干預(yù)措施，5歲以下兒童超重肥胖將會成為影響兒童、成人超重肥胖及相關(guān)慢性病的重要危險(xiǎn)因素，為社會醫(yī)療衛(wèi)生帶來極大的負(fù)擔(dān)。

2.2 5歲以下兒童營養(yǎng)不良城鄉(xiāng)差異依然明顯

過去幾十年來，我國兒童營養(yǎng)狀況從整體上取得顯著改善，城市5歲以下兒童生長遲緩率已接近發(fā)達(dá)國家如美國的4%。由于我國人口眾多，平均水平不能很好反映兒童營養(yǎng)不良的全貌。同時我國兒童營養(yǎng)地區(qū)之間發(fā)展不平衡較為突出。兒童營養(yǎng)不良的城鄉(xiāng)差異仍然明顯，特別是貧困農(nóng)村。例如我國貧困農(nóng)村5歲以下兒童生長遲緩率高達(dá)19%，為城市兒童的4.3倍[12]；貧困農(nóng)村5歲以下兒童貧血率為城市兒童貧血的1.6倍，西部地區(qū)兒童貧血發(fā)生率相對較高[15]。隨著脫貧攻堅(jiān)的勝利，貧困地區(qū)將不復(fù)存在，但相對貧困人群中的兒童依然是重點(diǎn)關(guān)注的對象。

2.3 6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)狀況堪憂

嬰幼兒營養(yǎng)得益于良好的喂養(yǎng)。國家衛(wèi)生健康委員會和世界衛(wèi)生組織均推薦6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)，6～23月齡嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)和輔食添加，2歲以后逐漸過渡到家庭膳食[16]。母乳是嬰兒最理想的食物，母乳喂養(yǎng)對兒童、家庭和社會均具有無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。母乳喂養(yǎng)既可以改善兒童的生存、健康和發(fā)展?fàn)顩r，還幫助母親預(yù)防乳腺癌、子宮癌等的發(fā)生，母乳喂養(yǎng)兒童的智力提高將有助于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，減少兒童疾病治療的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。但中國6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀堪憂，6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率整體偏低。20世紀(jì)50～60年代，全國6月齡內(nèi)嬰兒基本純母乳喂養(yǎng)比例較高，如北京地區(qū)近80%的城區(qū)嬰兒和90%的農(nóng)村嬰兒基本純母乳喂養(yǎng)[17]。至20世紀(jì)80年代初，全國6月齡內(nèi)嬰兒基本純母乳喂養(yǎng)率快速下降，城區(qū)下降至49.3%，農(nóng)村下降至75.1%[18]。隨后，母乳喂養(yǎng)率進(jìn)一步下降。全國4月齡內(nèi)嬰兒基本純母乳喂養(yǎng)率降至60%左右。特別是6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率2008年僅為27.6%，2013年甚至低至20.8%[14]，見圖4。在全球范圍內(nèi)，我國6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率低于世界平均水平(42%)，甚至低于美國(35%)[11]。

圖4 1950—2013年中國6月齡內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)率的變遷Fig.4 Changes in breast-feeding rates of infants within 6 months of age in China during 1950 to 2013

3 兒童營養(yǎng)改善策略和措施

為解決目前我國5歲以下兒童主要營養(yǎng)問題，保障我國兒童健康成長，履行國際承諾，助力聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和全球營養(yǎng)改善目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，我們應(yīng)考慮從以下4個方面著力推進(jìn)。

3.1 落實(shí)兒童營養(yǎng)改善相關(guān)法規(guī)政策

堅(jiān)決貫徹落實(shí)《中華人民共和國母嬰保健法》關(guān)于孕產(chǎn)婦保健和新生兒保健相關(guān)條款和《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》關(guān)于營養(yǎng)干預(yù)條款，保障兒童營養(yǎng)與健康?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》為進(jìn)一步開展兒童營養(yǎng)改善工作指明了戰(zhàn)略方向，落實(shí)綱要總體戰(zhàn)略和要求，加強(qiáng)婦幼人群健康服務(wù)，實(shí)施母嬰安全計(jì)劃和健康兒童計(jì)劃，加強(qiáng)兒童早期發(fā)展，增加兒童重點(diǎn)疾病防治力度，擴(kuò)大新生兒疾病篩查，繼續(xù)開展相對貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善等項(xiàng)目。

推進(jìn)《中國兒童發(fā)展綱要》《中國婦女發(fā)展綱要》《食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要》的修訂工作，落實(shí)現(xiàn)有綱要中嬰幼兒等目標(biāo)人群營養(yǎng)改善工作。幾十年來，在《食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要》的指導(dǎo)下，我國糧食安全得到了充分保障，食品加工業(yè)規(guī)模和產(chǎn)值快速發(fā)展。為保證我國兒童營養(yǎng)改善持續(xù)推進(jìn)，以營養(yǎng)為導(dǎo)向的良好食品環(huán)境需進(jìn)一步加強(qiáng)，控制不健康食品(如含糖飲料、油炸食品)生產(chǎn)銷售，加強(qiáng)母乳代用品營銷的監(jiān)管，減緩兒童超重肥胖的增速和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)[19]。

全面落實(shí)《國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》中生命早期1 000天營養(yǎng)健康行動和《健康中國行動(2019—2030年)》中合理膳食行動、婦幼健康促進(jìn)運(yùn)動，降低營養(yǎng)不足率、控制兒童超重肥胖率增加、提高6月齡內(nèi)母乳喂養(yǎng)率。

3.2 推進(jìn)營養(yǎng)教育與信息傳播

按照《健康中國行動(2019—2030年)》中健康知識普及行動的要求，創(chuàng)新營養(yǎng)教育的方式和方法，通過多種形式如大眾傳媒、專業(yè)咨詢指導(dǎo)等，實(shí)現(xiàn)兒童營養(yǎng)的宣傳教育常態(tài)化。推廣《中國婦幼人群膳食指南(2016)》的傳播和普及教育，提升全社會關(guān)于孕婦、乳母及不同年齡段嬰幼兒營養(yǎng)知識技能和實(shí)踐能力。該指南的內(nèi)容涉及生命早期1 000天營養(yǎng)，嬰幼兒以及學(xué)齡前兒童等各個方面，可以作為兒童營養(yǎng)宣教的科學(xué)藍(lán)本，加快其落地。

3.3 提升兒童營養(yǎng)服務(wù)

在我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，兒童營養(yǎng)工作主要通過“0～6歲兒童健康管理服務(wù)”和“孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)” 等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展。主要包括了孕產(chǎn)婦健康狀況和兒童生長發(fā)育狀況監(jiān)測、健康教育以及科學(xué)喂養(yǎng)和膳食營養(yǎng)方面的指導(dǎo)等內(nèi)容。截至2018年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已從2009年的15元提高至55元。提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)中兒童營養(yǎng)工作，有助于全面推進(jìn)各地區(qū)的營養(yǎng)工作均衡發(fā)展。

為貫徹落實(shí)《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》和《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要(2011—2020年)》，改善貧困地區(qū)嬰幼兒營養(yǎng)和健康狀況，提高兒童家長科學(xué)喂養(yǎng)知識普及程度，原衛(wèi)生部與全國婦聯(lián)于2012年10月起，合作實(shí)施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目- 貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善試點(diǎn)項(xiàng)目，為項(xiàng)目地區(qū)6～24月齡嬰幼兒免費(fèi)提供營養(yǎng)包，普及嬰幼兒科學(xué)喂養(yǎng)知識與技能，預(yù)防嬰幼兒營養(yǎng)不良和貧血，提高貧困地區(qū)兒童健康水平。營養(yǎng)包是由原中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院營養(yǎng)學(xué)家陳春明教授牽頭帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)通過大量研究，研發(fā)出的具有中國特色的輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品。項(xiàng)目由中央安排專項(xiàng)補(bǔ)助資金，對貧困地區(qū)予以支持。2019年項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)832個貧困縣的全覆蓋。截至2018年項(xiàng)目累積惠及722萬名適齡嬰幼兒；2017年，項(xiàng)目持續(xù)監(jiān)測地區(qū)6～23月齡嬰幼兒生長遲緩率為6.4%，顯著低于2012年基線調(diào)查生長遲緩率10.1%，下降比例達(dá)到36.6%；貧血率也由2012年的32.9%降低到2017年的17.6%，下降比例達(dá)到46.5%。項(xiàng)目實(shí)施有效促進(jìn)了兒童生長發(fā)育，顯著改善了兒童貧血狀況。2010年貧困地區(qū)營養(yǎng)包干預(yù)成本效益分析結(jié)果表明，營養(yǎng)包成本效益比達(dá)到1∶10。

3.4 完善婦幼營養(yǎng)監(jiān)測工作

中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測是國家衛(wèi)生健康委的重要常規(guī)監(jiān)測工作之一，歷次全國性調(diào)查為全面評估和掌握我國兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)及健康狀況提供了科學(xué)依據(jù)，也為國家制定兒童營養(yǎng)改善、兒童健康、兒童發(fā)展、食物生產(chǎn)等方面的政策提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息支撐。兒童生長發(fā)育監(jiān)測是國家衛(wèi)生健康委的另一項(xiàng)重要監(jiān)測工作，為我國兒童保健、臨床、教學(xué)、科研等工作提供了重要的參考資料。在未來兒童營養(yǎng)及生長發(fā)育監(jiān)測工作中需強(qiáng)化監(jiān)測內(nèi)容與方法的研究與創(chuàng)新，以適應(yīng)營養(yǎng)學(xué)和信息技術(shù)的發(fā)展。

4 展 望

5歲以前是兒童生長發(fā)育的關(guān)鍵期，也是極為重要的營養(yǎng)干預(yù)窗口期，一直受到世界各國的關(guān)注和重視。聯(lián)合國《可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(2015—2030)》中將“消除饑餓和一切形式的營養(yǎng)不良，確保任何人在任何時候均可獲得安全、營養(yǎng)、足量的食物。”作為17項(xiàng)目標(biāo)之一。習(xí)近平總書記代表我國政府做了鄭重承諾。相信在國家的高度重視和政策支持下，通過各部門的協(xié)同合作，加強(qiáng)國際交流，以問題為導(dǎo)向，我國兒童營養(yǎng)改善將取得新的成就，同時也將助力聯(lián)合國《可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)》和全球營養(yǎng)改善目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。