李末寒，陸士奇*

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006）

1 病例介紹

患者，女性，56歲，否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)藥物過敏史?；颊哂?019-04-16，10：:00行腹部增強CT，造影劑為碘普羅胺，10分鐘后患者突感乏力、頭暈，癥狀逐漸加劇，大小便失禁。心電監(jiān)護：HR 102 bpm，BP52/38 mmHg，SPO2 98%，查體：雙側(cè)瞳孔不規(guī)則，對光反射遲鈍，格拉斯哥評分8分，心率45 bpm，心律齊，全身見散在皮疹。雙肺呼吸音粗，心律不齊，心率進(jìn)行性下降，床邊ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF、avL弓背向上抬高，急性下壁心肌梗死表現(xiàn)。血氣：吸氧濃度FIO2 33%，T38.6℃，pH 7.303，pCO2 44.7 mmHg，pCO2 44.7 mmHg,PO2 87.1 mmHg，乳酸 Lac 5.3 mmol/L，實際碳酸氫根22.2 mmol/L，實際剩余堿-4.3 mmol/L。初步診斷為：過敏性休克，急性下壁心肌梗死，呼吸性酸中毒，代謝性酸中毒，低鉀血癥。急救及護理措施：立即開放靜脈通路，予補液擴容、抗過敏、糾正酸中毒、升高血壓。輔助檢查結(jié)果：D二聚體0.23 mg/L。鉀離子3.16 mmol/L，血糖 7.83 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，鈣2.05 mmol/L，肌酐53 umol/L。高敏肌鈣蛋白T5.21 pg/mL，肌紅蛋白42.17 ng/mL，B型氨基端鈉肽原17.84 pg/mL，肌酸激酶同工酶 1.36 ng/mL。白細(xì)胞4.67，中性粒細(xì)胞0.64心超：EF61%，舒張期主動脈瓣輕微返流。病情轉(zhuǎn)歸：11:39HR 115 bpm，血壓104/73 mmHg。瞳孔不等大，對光反射遲鈍。心電圖ST段回落，頭顱CT：腦水腫。當(dāng)日23：19復(fù)查心電圖正常，心電監(jiān)護各項指標(biāo)正常，患者由淺昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒，對答清晰。

入院時心電圖：

2 討 論

近20年，碘對比劑由離子型發(fā)展為非離子型，由高滲到等滲，目前常用為非離子型、次高滲或等滲對比劑，最常用的是碘海醇、碘克沙醇、碘伏醇、碘普羅胺等[1]。在應(yīng)用過程中患者可能有不良反應(yīng)：1.心血管癥狀；2.皮膚癥狀；3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3.休克、呼吸心跳驟停[2]。過敏反與對比劑使用的劑量和理化性質(zhì)有關(guān)[3]。藥物過敏可誘發(fā)急性心肌梗死，表現(xiàn)為悶伴ST段改變，心肌損傷標(biāo)志物升高[4-5]，碘普羅胺也不例外[6]。而表現(xiàn)為心肌梗死的過敏反應(yīng)較少，2008年鶴田俊介報道一例造影劑過敏引起了心電圖ST段壓低[7]，2012年王嶺東也報道了一例低分子右旋糖酐過敏表現(xiàn)為心電圖V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2 mV，心肌酶譜正常的病例[8]。

3 指導(dǎo)意義

碘普羅胺為二代碘對比劑，為非離子型等滲型，早有文獻(xiàn)證實其與離子型對比劑相比安全性較高[9]。目前報道的嚴(yán)重過敏反應(yīng)較少，其過敏反應(yīng)較多表現(xiàn)為皮膚疾病:藥疹或表皮壞死、流行性腮腺炎和急性肝損傷。本例患者就診心電圖表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死，容易與AMI患者混淆，若誤診AMI后后患者接受冠脈造影檢查，可能造成更嚴(yán)重的臨床結(jié)局。因此，對于心電圖異常且意識喪失的患者，應(yīng)追問過敏史、用藥史，防止誤診、漏診。