王敏健，沈建平*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

難治性心力衰竭(RHF)指心衰經(jīng)內(nèi)科優(yōu)化治療后仍有癥狀，存在心源性惡病質(zhì)，長(zhǎng)期或反復(fù)住院的情況。RHF患者往往需要給予大量利尿劑，多數(shù)病人出現(xiàn)利尿劑抵抗，且大量使用利尿劑可導(dǎo)致患者血容量不足、低血壓和腎功能不全。托伐普坦治療難治性心力衰竭療效可靠[1]，但臨床仍然有部分患者療效不佳。強(qiáng)心利尿方為本院經(jīng)驗(yàn)方，具有扶陽(yáng)強(qiáng)心、化飲利尿的作用，臨床使用可顯著改善病人癥狀。本研究旨在探討強(qiáng)心利尿方聯(lián)合托伐普坦的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年01月～2018年12月至江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)研究期內(nèi)存活患者；(3)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器疾病者；(2)托伐普坦禁忌者；(3)不同意參與研究者。對(duì)照組中男女各13、12例，年齡（76.27±6.88）歲；研究組中男女各15、10例，年齡（75.84±6.59）歲。兩組病人基本資料比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者予西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上，加以托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115)30 mg，1次/d，口服。研究組加用強(qiáng)心利尿方治療，方藥為附子、干姜、白芍、大棗、炙甘草各6 g，葶藶子15 g，澤瀉、桂枝、白術(shù)各10 g，茯苓20 g（江蘇省中醫(yī)藥研究院制劑室提供）。水煎服，每日1劑，早晚分服。療程均為10天。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)常見病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者NYHA心功能改善II±III級(jí)，心率、血壓、肺功能恢復(fù)正常者視為顯效；患者NYHA心功能改善至少I級(jí)，心率、血壓、肺功能明顯改善的視為有效；未達(dá)到以上指征的均視為無(wú)效?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者低血壓、腎功能不全、血容量不足等癥狀恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)照組治療總有效率68%明顯不如研究組92%，P＜0.05，詳見表1。

表1 療效評(píng)價(jià)結(jié)果[n(%)]

2.2 臨床癥狀改善時(shí)間

研究組低血壓、腎功能不全、血容量不足等癥狀改善時(shí)間均短于對(duì)照組，P＜0.05，詳見表2。

表2 臨床癥狀改善時(shí)間（d，±s）

表2 臨床癥狀改善時(shí)間（d，±s）

組別 n 低血壓 腎功能不全 血容量不足研究組 25 2.74±0.65 4.27±1.02 2.56±0.66對(duì)照組 25 3.56±0.72 5.85±1.12 3.48±0.75 t-3.96 4.21 4.07 P-0.04 0.01 0.03

3 討 論

心衰是心臟收縮功能和舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致的靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌流不足引起心臟循環(huán)障礙，同時(shí)受到心肌梗死、心肌病等原因引起的心肌損傷，盡管經(jīng)過(guò)臥床休息、控制飲食、強(qiáng)心劑、利尿劑等內(nèi)科治療后，患者仍然存在心源性的惡病質(zhì)，治療起來(lái)比較困難[2]。從西醫(yī)角度來(lái)講，對(duì)于RHF最關(guān)鍵的就是要控制病人體液潴留，緩解患者心衰癥狀，托伐普坦是一種特異性的拮抗精氨酸加壓素，是新型的利尿劑，可促使腎增加對(duì)水和溶質(zhì)的吸收，改善患者心衰時(shí)水鈉潴留；同時(shí)，托伐普坦還能幫助有效減少血液回流，以減少肺中的淤血，提高心肺功能，從而改善病人癥狀。早期應(yīng)用利尿劑可幫助迅速緩解病人癥狀，對(duì)于RHF如果用量不足可能會(huì)降低利尿劑的反應(yīng)性，增加β受體阻滯劑的危險(xiǎn)，因此往往劑量相對(duì)大[3]。大劑量使用時(shí)又會(huì)造成患者血容量不足、低血壓和腎功能不全等情況，如果此時(shí)停用利尿劑則會(huì)加重病情。

強(qiáng)心利尿方是我院治療心衰病的經(jīng)驗(yàn)方，使用多年，療效可靠。從中醫(yī)角度來(lái)講，心衰是因心陽(yáng)不振，水飲內(nèi)停、痰濁不化，久病復(fù)損心陽(yáng)，故治療當(dāng)以扶陽(yáng)強(qiáng)心、化飲利尿 。強(qiáng)心利尿方中附子具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒除濕的功效；干姜有溫中逐寒，回陽(yáng)通脈的作用；白芍能既能利尿，又能防附子燥熱之性；大棗可補(bǔ)脾和胃，益氣生津；葶藶子具有強(qiáng)心作用，同時(shí)還可下氣行水；澤瀉有利水，滲濕，泄熱的作用；桂枝有發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈的功效。白術(shù)也能補(bǔ)脾，益胃，燥濕，和中；再加上茯苓滲濕利水，益脾和胃，寧心安神的效果[4]。多種中藥材聯(lián)合使用，共奏扶陽(yáng)強(qiáng)心、化飲利尿之效。

本次研究對(duì)照組治療總有效率68%明顯低于研究組92%（P＜0.05）；研究組低血壓、腎功能不全、血容量不足等癥狀改善時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。提示強(qiáng)心利尿方能夠有效改善病人低血壓、血容量不足、腎功能不全等癥狀，提高臨床療效。

綜上所述，強(qiáng)心利尿方聯(lián)合托伐普坦治療難治性心力衰竭療效確切，可快速改善患者臨床癥狀，值得推廣。但由于使用托伐普坦患者相對(duì)較少，故臨床研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，需在今后臨床工作中繼續(xù)加大樣本量研究。