石香玉 金秋風(fēng) 齊金星 張莎莎 劉善廷

女，49歲。2018年3月16日因間斷頭痛5年就診。磁共振成像(MRI)檢查顯示：右額葉占位，水腫明顯，考慮為轉(zhuǎn)移瘤(圖1)。2018年3月18日出現(xiàn)昏迷，急診行右額葉腫物切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后病理診斷：右額葉轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌，免疫組化檢查支持診斷甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK19(+)，CD56(-)，TG(+)，TTF-1(+)，34BE12(-)，CK(+)，GFAP(-)，S-100(-)，SyN(-)，Ki-67約8%(圖2)。無吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀。神志清，精神可，頸軟，無抵抗，氣管居中，左側(cè)甲狀腺觸及約5.0 cm×3.0 cm腫塊，質(zhì)硬、無壓痛、可隨吞咽移動，右側(cè)甲狀腺觸及約3.0 cm×3.0 cm腫塊，質(zhì)硬、無壓痛、可隨吞咽移動，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。甲狀腺CT示：甲狀腺形態(tài)失常，左右葉多發(fā)實(shí)性占位，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖3)。術(shù)前檢查甲狀腺功能、癌胚抗原、降鈣素、氣管鏡、食管鏡、全身骨顯像等未見明顯異常。鼻咽喉鏡檢查提示：左側(cè)聲帶活動度稍差，右側(cè)聲帶活動可，閉合可。于2018年5月4日在全身麻醉下行全甲狀腺切除術(shù)加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(Ⅱ～Ⅵ區(qū))，術(shù)中見雙側(cè)甲狀腺腫瘤突破被膜，左側(cè)喉返神經(jīng)被腫瘤完全侵犯，無法分離，予以切斷，右側(cè)喉返神經(jīng)被腫瘤侵犯嚴(yán)重，逐漸剝離后予以保留，雙側(cè)喉上神經(jīng)暴露并完整保留。全甲狀腺切除及雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，行甲狀軟骨外側(cè)入路左側(cè)聲帶外展術(shù)，術(shù)后蘇醒拔除氣管插管，安返病房。術(shù)后病理診斷：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，侵及周圍甲狀腺組織，右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，侵及周圍甲狀腺組織，左頸淋巴結(jié)(Ⅱ 2/2，Ⅲ 0/2，Ⅳ 7/8，Ⅴ 0/4，Ⅵ 軟組織內(nèi)癌浸潤)，右頸淋巴結(jié)(Ⅱ 1/4，Ⅲ 5/6，Ⅳ 4/6，Ⅴ 0/3，Ⅵ 0/1 軟組織內(nèi)癌浸潤)。術(shù)后聲音嘶啞，鼻咽喉鏡檢查：喉黏膜水腫，左側(cè)聲帶水腫、固定。右側(cè)聲帶活動欠佳，運(yùn)動閉合差。未出現(xiàn)呼吸困難、飲水嗆咳、手腳麻木等并發(fā)癥。術(shù)后第7天出院，給予左甲狀腺素內(nèi)分泌抑制治療，2018年7月4日口服碘化鈉150mCi?，F(xiàn)術(shù)后隨訪17個月，無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1 術(shù)前頭部 MRI平掃TIWI(1a)及T2WI的flair(1b)圖像：右側(cè)額葉是混雜信號腫塊，周圍伴大片狀高信號，兩側(cè)側(cè)腦室、胼胝體呈受壓改變

圖2 右額葉腫物術(shù)后病理(HE×400)
圖3 頸部CT：甲狀腺形態(tài)失常，左右葉多實(shí)性占位，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大

圖3 頸部CT：甲狀腺形態(tài)失常，左右葉多實(shí)性占位，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大

討論甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占甲狀腺癌的85%，大部分PTC病人病程發(fā)展慢，預(yù)后較好，5年生存率超過90%[1-3]。

PTC早期播散途徑主要是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與其他類型的甲狀腺惡性腫瘤相比，PTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低。肺和骨是PTC最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，相比之下，腦轉(zhuǎn)移較罕見，發(fā)生率為0.1%～5%。甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移的3年內(nèi)和5年內(nèi)生存率僅為 5.5%和1.3%。甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在大腦半球，也可發(fā)生在小腦和垂體，通常無癥狀，僅少數(shù)病人有頭痛或視力障礙等[4]。以腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的甲狀腺癌更為罕見。本例病人首發(fā)癥狀為間斷頭痛、突發(fā)昏迷，顱腦術(shù)后病理檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，進(jìn)而行甲狀腺相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，較為少見。

PTC腦轉(zhuǎn)移較罕見，最佳治療方法也存在爭議。PTC病程進(jìn)展緩慢，出現(xiàn)一個孤立轉(zhuǎn)移灶至出現(xiàn)另一個轉(zhuǎn)移灶可能需要很長時間。肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移均有長期生存的病例。對于預(yù)期壽命超過3個月的PTC腦轉(zhuǎn)移病人，與放療和化療相比，孤立轉(zhuǎn)移灶的完整手術(shù)切除預(yù)后更好。因此，當(dāng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，如病情允許，應(yīng)以手術(shù)治療為主，手術(shù)不僅在延長生存時間和消除神經(jīng)癥狀方面取得了滿意的效果，并保證了良好的生活質(zhì)量。如果放射性碘攝取掃描陽性，術(shù)后行131I治療是一種合理的選擇，但是需要使用類固醇、甘露醇或硝酸甘油來減少腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶切除后也可采用局部體外放射治療，化療在甲狀腺癌腦轉(zhuǎn)移的治療中效果不佳，不建議使用[5-6]。

本例病人由于左側(cè)喉返神經(jīng)被腫瘤侵犯并切除，右側(cè)喉返神經(jīng)雖未切斷，但腫瘤侵犯嚴(yán)重，分離過程中神經(jīng)難免受到干擾與損傷，遂行甲狀軟骨外側(cè)入路左側(cè)聲帶外展術(shù)，病人拔管后未出現(xiàn)呼吸困難，避免了術(shù)后氣管切開，減輕了對病人的創(chuàng)傷。