楊濤

【摘要】 目的 分析泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者后腹膜腔感染病原菌分布和相關(guān)因素。方法 36例行后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)后發(fā)生后腹膜腔感染患者， 其中腎上腺腫瘤切除手術(shù)6例， 腎囊腫去頂減壓手術(shù)22例， 腎切除手術(shù)8例， 取患者腹水行病原菌培養(yǎng)， 觀察分析感染患者病原菌分布情況、手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間）、后腹膜腔感染因素。結(jié)果 36例感染患者共分離出病原菌41株， 革蘭陽性菌26株（63.41%）， 革蘭陰性菌14株（34.15%）， 真菌1株（2.44%）。8例行腎切除患者手術(shù)時間為（204.18±14.27）min， 術(shù)中出血量為（62.39±8.46）ml， 術(shù)后引流時間為（26.83±3.50）h;22例腎囊腫去頂減壓術(shù)患者手術(shù)時間為（53.20±8.14）min， 術(shù)中出血量為（68.24±10.37）ml， 術(shù)后引流時間為（30.67±4.27）h;6例腎上腺腫瘤切除術(shù)患者手術(shù)時間為（75.64±10.37）min， 術(shù)中出血量為（56.91±6.28）ml， 術(shù)后引流時間為（23.97±3.82）h， 患者術(shù)中均無需輸血， 無腸管、脾腎及肝膽等臟器損傷。分析36例感染患者發(fā)生因素顯示， 16例患者為止血工作未到位， 11例為切除脂肪存留， 9例為引流管引流不暢。對上述感染患者縫線拆除后陳舊性積血充分流出， 置入負壓引流器， 抗生素沖洗聯(lián)合抗感染治療， 36例患者經(jīng)積極對癥處理后均痊愈出院。結(jié)論 后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)后發(fā)生后腹膜腔感染主要因素為止血工作未到位、切除脂肪存留和引流管引流不暢等， 臨床應(yīng)針對上述因素做好相關(guān)預(yù)防措施， 同時依據(jù)患者病原菌培養(yǎng)情況合理應(yīng)用抗感染藥物。

【關(guān)鍵詞】 泌尿外科;后腹腔鏡手術(shù);病原菌培養(yǎng);后腹膜腔感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.034

后腹腔鏡手術(shù)為臨床對泌尿外科疾病多用療法之一， 伴隨微創(chuàng)技術(shù)和相關(guān)設(shè)備不斷更新， 此手術(shù)有患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而在臨床普遍應(yīng)用[1]。但由于腹膜后腔內(nèi)包含了腎上腺與腎臟， 在手術(shù)操作時患者手術(shù)切口小、難以控制出血等， 可能會造成術(shù)后后腹膜腔感染[2]。本研究分析后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)后發(fā)生后腹膜腔感染的病原菌分布和相關(guān)因素。為臨床患者診療提供一些借鑒， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月本院收治的36例行后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)后發(fā)生后腹膜腔感染患者， 年齡23～72歲， 平均年齡（52.07±9.70）歲;男20例， 女16例;術(shù)前體溫35.3～39.7℃， 平均術(shù)前體溫（37.1±2.3）℃;其中腎上腺腫瘤切除手術(shù)6例， 腎囊腫去頂減壓手術(shù)22例， 腎切除手術(shù)8例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①經(jīng)病理學(xué)診斷需手術(shù)治療者;②臨床依從性好;③手術(shù)耐受性好;④患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準：合并神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及肝腎等嚴重疾病患者。

1. 3 方法 行腎上腺腫瘤切除手術(shù)6例， 腎囊腫去頂減壓手術(shù)22例， 腎切除手術(shù)8例?；颊邭夤懿骞芎笕砺樽?， 患側(cè)朝上側(cè)臥位， 常規(guī)消毒后鋪洞巾， 腋中線髂嵴上2 cm位置行弧形小切口， 長約1.5 cm， 皮膚筋膜切開， 腹膜間隙內(nèi)穿入10 mm穿刺套管針， 有落空感后取出穿刺針芯， 經(jīng)套管將觀察鏡置入， 若看到黃色脂肪組織說明穿刺成功。后腹腔間隙內(nèi)置入帶水囊腎筋膜擴張管， 緩慢注水約300～1200 ml， 保留3 min制備腹膜后間隙， 而后將水囊取出， 放置腹腔鏡觀察鏡， 建立CO2氣腹后維持適當(dāng)壓力。檢查后腹腔無臟器、腹膜受損、操作孔及穿刺點無出血后， 肋緣下腋前線及腋后線取孔置入10、5 mm套管針， 此穿刺點依次放入相應(yīng)腔內(nèi)操作器械， 手術(shù)中維持觀察鏡視野清晰， 依據(jù)患者病灶狀況分別進行腎切除手術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù)和腎上腺腫瘤切除手術(shù)。

腹膜腔感染判定依據(jù)：出現(xiàn)嘔吐、惡心等臨床癥狀， 體溫≥38℃， 查體顯示腹痛、腹部反跳痛或者壓痛， 部分患者伴隨觸及包塊狀物體且有觸痛， 檢測腹水顯示白細胞計數(shù)>100/μl， 同時多形核白細胞比例>50%。取患者腹水行病原菌培養(yǎng)， 依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]內(nèi)相關(guān)步驟進行病原菌分離與檢測。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察分析感染患者病原菌分布情況、手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間）、后腹膜腔感染因素。

2 結(jié)果

2. 1 感染患者病原菌分布情況 36例感染患者共分離出病原菌41株， 革蘭陽性菌26株（63.41%）， 革蘭陰性菌14株（34.15%）， 真菌1株（2.44%）。見表1。

2. 2 患者手術(shù)情況 8例行腎切除患者手術(shù)時間為（204.18±14.27）min， 術(shù)中出血量為（62.39±8.46）ml， 術(shù)后引流時間為（26.83±3.50）h;22例腎囊腫去頂減壓術(shù)患者手術(shù)時間為（53.20±8.14）min， 術(shù)中出血量為（68.24±10.37）ml， 術(shù)后引流時間為（30.67±4.27）h;6例腎上腺腫瘤切除術(shù)患者手術(shù)時間為（75.64±10.37）min， 術(shù)中出血量為（56.91±6.28）ml， 術(shù)后引流時間為（23.97±3.82）h， 患者術(shù)中均無需輸血， 無腸管、脾腎及肝膽等臟器損傷。

2. 3 患者后腹膜腔感染因素分析 分析36例感染患者發(fā)生因素顯示， 16例患者為止血工作未到位， 11例為切除脂肪存留， 9例為引流管引流不暢。對上述感染患者縫線拆除后陳舊性積血充分流出， 置入負壓引流器， 抗生素沖洗聯(lián)合抗感染治療， 36例患者經(jīng)積極對癥處理后均痊愈出院。

3 討論

近些年來， 伴隨微創(chuàng)理念不斷深入推廣， 臨床已廣泛開展腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)為機體內(nèi)插入腹腔鏡鏡頭， 采用數(shù)字化攝像技術(shù)于可視角度下采用相關(guān)腹腔鏡器械行手術(shù)[4]。由于腹腔鏡手術(shù)有對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而逐步代替了傳統(tǒng)開放手術(shù)， 在泌尿外科的腎囊腫、腎癌及腎結(jié)石等疾病的治療中廣泛應(yīng)用， 當(dāng)前常見的一些術(shù)式有腎盂及輸尿管切開取石術(shù)、腎盂癌根治術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎部分切除術(shù)及腎癌根治術(shù)等。

機體腎上腺和腎臟都在后腹腔內(nèi)， 若經(jīng)腹腔路徑操作其距離太遠， 同時會對腹腔內(nèi)其他器官造成影響， 對患者術(shù)后恢復(fù)不利[5]。所以目前對泌尿外科患者多使用后腹腔鏡， 即采用腹膜后間隙來行腹腔手術(shù)。后腹腔為機體內(nèi)潛在狹小間隙， 經(jīng)后腹腔能夠更迅速、直接地進入到術(shù)野， 組織分離少， 且對腹腔干擾小， 特別是對既往有腹腔粘連、腹腔手術(shù)史等患者， 采用后腹腔鏡手術(shù)可使患者發(fā)生腹膜炎、腸麻痹及腸損傷等并發(fā)癥概率下降， 促進患者術(shù)后更快康復(fù)， 提升其生活質(zhì)量。后腹腔鏡手術(shù)中需對患者周圍組織仔細分離， 使手術(shù)空間擴大， 水囊需置入患者頭側(cè)， 所注入氣體應(yīng)網(wǎng)狀撐開腹膜后組織， 但臨床后腹腔鏡手術(shù)也易導(dǎo)致患者后腹膜腔感染， 對患者療效產(chǎn)生影響[6， 7]。

本研究選取后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)后發(fā)生后腹膜腔感染患者36例為研究對象， 其感染因素主要為止血工作未到位、切除脂肪存留及引流管引流不暢， 針對患者感染因素進行有關(guān)預(yù)防措施：①后腹膜一次性擴張時， 對患者腹膜后間隙應(yīng)適當(dāng)擴張， 避免擴張過大易造成患者出血。臨床為簡便操作會先腰背筋膜取小切口， 而后手指鈍性分離擴大后行水囊擴張， 此辦法易導(dǎo)致患者切口過大， 從而出現(xiàn)皮下水腫等[8]。

②腹腔鏡手術(shù)最易發(fā)生的問題為出血， 而后腹腔鏡能夠不進腹腔而直達腎門， 可對腎門部血管迅速控制， 降低術(shù)中出血量， 同時應(yīng)用超聲刀對分離組織、顯露和止血都比較方便， 相對開放手術(shù)患者出血癥狀較少。但患者手術(shù)中仍然要徹底止血， 仔細處理， 否則長時間大量積血易導(dǎo)致感染。③術(shù)后感染的另一因素為切除脂肪殘留， 手術(shù)皮膚切開后， 為確保病灶部位充分暴露和視野清晰， 一般會切除周圍脂肪組織， 要盡可能把切除的脂肪組織都取出， 特別是對過度肥胖者其脂肪較多， 必須將所切除脂肪清理干凈， 否則體內(nèi)殘留過多脂肪可導(dǎo)致液化感染。④術(shù)后引流管放置要牢固， 不可扭曲或者折疊， 同時維持引流管通暢， 否則由于患者術(shù)后引流時間長， 若引流不順暢， 無法將積液及時排出會在體內(nèi)存留， 這也是導(dǎo)致患者術(shù)后感染的重要因素。另外， 對于感染患者在給予抗菌藥物前， 需抽取其腹水行病原菌檢測， 而后依據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏檢測來調(diào)節(jié)用藥方案， 提升患者抗感染治療療效， 本研究中36例感染患者經(jīng)積極對癥處理后均痊愈出院。

綜上所述， 后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)后發(fā)生后腹膜腔感染主要因素為止血工作未到位、切除脂肪存留和引流管引流不暢等， 臨床應(yīng)針對上述因素做好相關(guān)預(yù)防措施， 同時依據(jù)患者病原菌培養(yǎng)情況合理應(yīng)用抗感染藥物。

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[收稿日期：2019-04-22]