李志壯　姜辰光　魏華科　劉凱勇　于建偉　肖鵬

【摘要】 目的 探討改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法在經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周?chē)[瘤患者中的應(yīng)用效果。方法 48例經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周?chē)[瘤患者， 隨機(jī)分為觀(guān)察組（33例）和對(duì)照組（15例）。觀(guān)察組胰腸吻合采用胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法， 對(duì)照組胰腸吻合采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法（胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合）。比較兩組患者的胰瘺發(fā)生情況、臨床手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況、圍術(shù)期死亡情況。結(jié)果 觀(guān)察組患者的胰瘺發(fā)生率低于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.122， P=0.289>0.05）。觀(guān)察組患者的術(shù)中出血量為（251.28±99.76）ml，?與對(duì)照組的（263.57±106.92）ml比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組患者的術(shù)中胰腸吻合運(yùn)用時(shí)間為（10.02±1.46）min， 手術(shù)時(shí)間為（135.03±19.52）min， 住院時(shí)間為（9.15±2.16）d， 均短于對(duì)照組的（19.04±2.43）min、（157.21±28.15）min、（14.21±2.08）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率15.15%（5/33）顯著低于對(duì)照組的46.67%（7/15）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.4626， P=0.0194<0.05）。觀(guān)察組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡0例， 對(duì)照組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡1例（6.67%）;兩組患者的圍術(shù)期死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法在經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周?chē)[瘤患者中的應(yīng)用效果良好。

【關(guān)鍵詞】 胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法;胰十二指腸切除術(shù);早、中期壺腹周?chē)[瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.027

胰十二指腸切除術(shù)是治療早、中期壺腹周?chē)[瘤的重要手段， 可以一定程度上達(dá)到根治的效果， 極大的降低早、中期壺腹周?chē)[瘤的病死率， 挽救患者的生命[1]。但胰十二指腸切除術(shù)也是一種術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥很高的腹部外科手術(shù)， 手術(shù)本身也有一定的術(shù)后病死率， 胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、胃排空遲緩、吻合口出血、腸粘連等多種并發(fā)癥， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大多與胰腸吻合方式有關(guān)[2]， 為探究改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法的應(yīng)用效果， 本文總結(jié)2017年5月～2019年5月到本院接受胰十二指腸切除術(shù)治療48例早、中期壺腹周?chē)[瘤患者的臨床資料進(jìn)行研究， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年5月～2019年5月本院經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)治療的早、中期壺腹周?chē)[瘤患者48例作為研究對(duì)象， 并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意， 隨機(jī)分為觀(guān)察組（33例）和對(duì)照組（15例）。觀(guān)察組中男20例， 女13例， 男女比例20︰13;年齡48～76歲， 平均年齡（57.94±9.26）歲;腫瘤類(lèi)型：膽總管下端癌15例， 胰頭癌11例， 十二指腸腺癌6例， 腫塊型胰腺炎1例。對(duì)照組中男9例， 女6例， 男女比例3︰2;年齡39～78歲， 平均年齡（58.07±9.41）歲;腫瘤類(lèi)型：膽總管下端癌6例， 胰頭癌5例， 十二指腸腺癌2例， 腫塊型胰腺炎1例， 實(shí)性假乳頭狀瘤1例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早、中期壺腹周?chē)[瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者;②患者或患者家屬簽署入組同意書(shū)者;③臨床資料完整且未中途退出調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體虛弱， 生命體征不穩(wěn)定者;②嚴(yán)重肝腎功能障礙或合并心肺疾病者;③胰腺腫瘤侵犯周?chē)匾芑虺霈F(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;④既往有放化療史或相關(guān)手術(shù)史者[3]。

1. 3 方法 兩組患者均行胰十二指腸切除術(shù)治療， 以Child法重建消化道。觀(guān)察組胰腸吻合采用胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法， “套入+捆綁+懸吊”的胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法 [4]具體方法如下。沿空腸、腸系膜對(duì)側(cè)腸壁縱行切開(kāi)一略小于胰腺斷端大小的開(kāi)口（大切口）， 切口周邊荷包縫合預(yù)置3-0血管縫合線(xiàn)， 暫不收緊打結(jié)。在大切口下方， 輸出襻約10 cm處的空腸壁切開(kāi)一直徑約3～4 mm 開(kāi)口（小切口）。把胰腺引流管及胰腺斷端止血縫合線(xiàn)作為牽引線(xiàn)分別引入空腸大切口內(nèi)， 再將胰腺牽引線(xiàn)及胰腺外引流管經(jīng)空腸壁小開(kāi)口引出空腸腔， 進(jìn)而把胰腺斷端牽引、完全“套入”空腸腔。在吻合口周?chē)目漳c壁及胰腺周?chē)M織間（頭側(cè)、 尾側(cè)）進(jìn)行減張縫合（各一針）?！皯业醴ā苯档臀呛峡诘膹埩ΑＪ站o、結(jié)扎空腸大切口旁預(yù)置的3-0 血管縫合線(xiàn)， 完成胰腸套入式“捆綁吻合”。將胰腺牽引線(xiàn)剪除， 將空腸小開(kāi)口荷包縫閉并固定胰腺外引流管， 完成胰腸吻合。

對(duì)照組胰腸吻合采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法（胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合）。4-0可吸收線(xiàn)行胰腺斷端背側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合， 于主胰管對(duì)應(yīng)空腸位置電刀切開(kāi)， 大小與主胰管直徑相當(dāng)， 胰管內(nèi)放置帶2～3個(gè)側(cè)孔的細(xì)硅膠管， 插入深度3～5 cm， 并將此硅膠管經(jīng)空腸切口置入空腸腔內(nèi)約5 cm， 胰管和空腸黏膜對(duì)黏膜用5-0血管縫線(xiàn)間斷縫合4針， 4-0可吸收線(xiàn)行胰腺斷端腹側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合， 完成胰腸吻合。

1. 4 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察比較兩組患者的胰瘺發(fā)生情況、臨床手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況、圍術(shù)期死亡情況。胰瘺判定標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3 d及以上腹腔引流液淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度正常值3倍以上， 同時(shí)伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上下列臨床癥狀者：①體溫≥38.5℃伴有進(jìn)行性腹痛;②腹膜刺激征;③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L ;④影像學(xué)證實(shí)胰瘺;胰瘺依照嚴(yán)重程度分級(jí)為生化瘺、B級(jí)瘺、C級(jí)瘺[5]。臨床手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)中胰腸吻合運(yùn)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥包括胰瘺、胃排空遲緩、膽瘺、吻合口出血。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者胰瘺發(fā)生情況比較 觀(guān)察組患者的胰瘺發(fā)生率低于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.122， P=0.289>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組患者的術(shù)中胰腸吻合運(yùn)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.4626， P=0.0194<0.05）。見(jiàn)表3。觀(guān)察組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡0例， 對(duì)照組患者出現(xiàn)圍術(shù)期死亡1例（6.67%）， 死于胰瘺引起的術(shù)后腹腔大量出血;兩組患者的圍術(shù)期死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是目前臨床治療早、中期壺腹周?chē)[瘤的首選手術(shù)方式， 但胰十二指腸切除術(shù)很容易出現(xiàn)胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥， 胰瘺可以腐蝕消化周?chē)M織， 引起術(shù)后腹腔感染、吻合口出血， 嚴(yán)重的造成患者死亡、手術(shù)失敗， 減少胰瘺是保證胰十二指腸切除術(shù)治療效果的重要關(guān)注點(diǎn)[6]。胰十二指腸切除術(shù)胰瘺的發(fā)生與腫瘤類(lèi)型、胰腺質(zhì)地、個(gè)人體質(zhì)、胰腸吻合方式等有關(guān)， 其中最為重要也是唯一可控的就是胰腸吻合方式的不同， 通過(guò)改善胰腸吻合方式可以有效降低胰瘺的發(fā)生率[7]。胰十二指腸切除術(shù)的臨床胰腺吻合方式包括胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合、改良胰腸內(nèi)陷式吻合法等多種方式， 胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合是傳統(tǒng)的胰腸吻合方式， 可以有效的進(jìn)行胰腸吻合， 但對(duì)縫合技能要求較高， 尤其是對(duì)于胰腺質(zhì)地柔軟或胰管直徑<0.3 cm時(shí)的吻合操作， 在縫合和結(jié)扎時(shí)很容易發(fā)生胰腺組織的撕裂， 且操作較為復(fù)雜困難， 對(duì)術(shù)者的操作要求較高， 容易出現(xiàn)不良的吻合操作， 影響胰腸吻合效果， 增加了胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率 [8]。為了改善胰腸吻合的效果， 本院借鑒應(yīng)用上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法治療33例早、中期壺腹周?chē)[瘤患者， 明顯改善了患者胰腸吻合效果， 有效控制了胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率?！疤兹?懸吊+捆綁”的胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法的吻合操作簡(jiǎn)單， 縮短了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)， 技術(shù)難度低， 易于掌握， 可以形成系統(tǒng)的操作規(guī)程， 保證每一例胰腸吻合都達(dá)到較好的效果， 避免不良吻合的出現(xiàn)。Jiang式吻合法完成胰腸吻合一般僅需10 min左右， 縮短了手術(shù)時(shí)間。另外， “套入+懸吊+ 捆綁”技術(shù)設(shè)計(jì)合理， 胰腸吻合后不易滑脫或撕裂， 吻合牢固， 無(wú)需將胰腺和腸壁直接縫合， 避免了在胰腺組織上留下針眼， 理論上減少了胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 有效防范胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 改良胰腸內(nèi)陷式（Jiang式）吻合法的應(yīng)用分析良好， 操作簡(jiǎn)便易掌握， 安全指數(shù)高， 推薦臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 姬文超， 孫傳東， 畢濤， 等. 改良胰腸端側(cè)吻合法在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（47）：45-46.

[2] 段小輝， 周力學(xué)， 田秉璋， 等. 3D腹腔鏡胰十二指腸切除在壺腹周?chē)┲委熤械膽?yīng)用： 單團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn). 中國(guó)普通外科雜志， 2017， 26（9）：1127-1132.

[3] 安祥， 胡偉明， 陸慧敏， 等. 胰十二指腸切除術(shù)中胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜三層吻合與胰腺-空腸端端套入式吻合后吻合口瘺的比較研究. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2018， 25（4）：428-432.

[4] 柯尊祥， 熊炯炘. 胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合的研究進(jìn)展. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 46（6）：728-730.

[5] 宋伍俠， 林杰. 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺研究進(jìn)展. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2019， 4（2）：190-192.

[6] 渠時(shí)學(xué)， 丁碩， 魏漢清. 胰腸全口徑端側(cè)吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用. 肝膽胰外科雜志， 2015， 27（4）：311-312.

[7] 李廣洲， 朱宗文， 譚宏濤， 等. 降鈣素原對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺早期預(yù)測(cè)的價(jià)值. 中華普通外科雜志， 2019， 34（2）：108-112.

[8] 邊偉， 杜成旭， 李冬瑞， 等. 胰十二指腸切除術(shù)中序貫式胰腸端側(cè)吻合的臨床研究. 河 北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016， 37（5）：544-546.

[收稿日期：2019-06-27]