李志壯　魏華科　姜辰光　于建偉　劉凱勇　肖鵬

【摘要】 目的 探究尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用效果。方法 42例右半結(jié)腸癌患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各21例。觀察組采用尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)， 對(duì)照組采用中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。比較兩組的手術(shù)臨床指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況， 觀察預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量（71.83±14.75）ml少于對(duì)照組的（90.07±18.42）ml， 手術(shù)時(shí)間（135.03±19.52）min短于對(duì)照組的（157.21±28.15）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸系膜上靜脈出血率、中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（3/21）， 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（2/21）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月， 所有患者均來(lái)院復(fù)查， 腹部愈合良好， 增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。結(jié)論 尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用效果良好， 操作簡(jiǎn)便易掌握， 且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 尾側(cè)入路;中間入路;腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù);結(jié)腸癌;應(yīng)用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.022

結(jié)腸癌是消化科最為常見的惡性腫瘤之一， 在我國(guó)的發(fā)病率和致死率均較高， 是消化科臨床治療的一大難題。臨床治療結(jié)腸癌的主要方式為外科手術(shù)治療， 隨著微創(chuàng)理念的廣泛應(yīng)用， 腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)逐漸成為治療結(jié)腸癌的重要方式。其中腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)因其具有出血少、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)成為主流的一種手術(shù)治療方式， 但其操作難度也較大， 解剖關(guān)系相對(duì)復(fù)雜， 近些年尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[1， 2]。為探究尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用效果， 本文總結(jié)2017年5月～2019年5月本院接收的42例接受根治性腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療的右半結(jié)腸癌患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年5月～2019年5月本院接受治療的42例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象， 并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組21例。觀察組中男13例、女8例， 男女比例13∶8;年齡32～78歲， 平均年齡（51.42±10.64）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.74±6.43）kg/m2;腫瘤位置：升結(jié)腸10例、右半橫結(jié)腸7例、盲腸2例、結(jié)腸肝區(qū)2例。對(duì)照組中男14例、女7例， 男女比例2∶1;年齡33～79歲， 平均年齡（51.37±10.52）歲;平均BMI（21.91±6.36）kg/m2;腫瘤位置：升結(jié)腸11例、右半橫結(jié)腸6例、盲腸3例、結(jié)腸肝區(qū)1例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合右半結(jié)腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診者;②患者或患者家屬簽署入組同意書者;③臨床資料完整且未中途退出調(diào)查者;④腹部操作空間充足， 可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①身體虛弱， 生命體征不穩(wěn)定者;②嚴(yán)重肝腎功能障礙或合并心血管疾病者;③合并腸穿孔或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;④既往有放化療史或結(jié)直腸手術(shù)史者[3]。

1. 3 方法

1. 3. 1 觀察組 采用尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。患者取仰臥分腿位， 術(shù)者站于患者兩腿之間或患者左側(cè)， 第一助手站于患者右側(cè)， 扶鏡助手站在患者左側(cè)。Trocar位置：采用4孔法， 臍上緣2 cm作為觀察孔， 左鎖骨中線平臍作為術(shù)者主操作孔， 恥骨中線上作為術(shù)者輔助操作孔， 左鎖骨中線臍下為助手輔助操作孔（見圖1）。手術(shù)步驟如下：①暴露腸系膜根部右髂窩附著處與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”， “黃白交界線”作為切開處（見圖2）， 進(jìn)入右結(jié)腸后間隙即Toldts間隙， 擴(kuò)大該間隙向上游離至十二指腸降段、水平段并顯露胰頭部（見圖3， 圖4）。②橫結(jié)腸上區(qū)及右結(jié)腸外側(cè)區(qū)的游離與目前中間入路法一致。③切口外由尾側(cè)向頭側(cè)沿腸系膜上靜脈（SMV）/腸系膜上動(dòng)脈（SMA）解剖回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管及胃結(jié)腸共同干， 清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)， 并離斷標(biāo)本， 完成吻合。

1. 3. 2 對(duì)照組 采用中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。體位和站位等同觀察組， 找到并于回結(jié)腸動(dòng)脈投影下方切開腸系膜， 游離SMV處腸系膜， 沿右緣游離結(jié)扎回結(jié)腸、橫結(jié)腸和右結(jié)腸血管， 清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)， 然后找到Toldts間隙， 游離右半結(jié)腸系膜及血管， 完全游離標(biāo)本移除， 完成吻合[4]。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)臨床指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況， 觀察預(yù)后情況。手術(shù)臨床指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸系膜上靜脈出血和中轉(zhuǎn)開腹情況， 并發(fā)癥包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量（71.83±14.75）ml顯著少于對(duì)照組的（90.07±18.42）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.5421， P<0.05）;觀察組患者手術(shù)時(shí)間（135.03±19.52）min顯著短于對(duì)照組的（157.21±28.15）min，?差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.9671， P<0.05）;觀察組患者肛門排氣時(shí)間為（61.73±9.14）h， 對(duì)照組患者肛門排氣時(shí)間為（63.80±9.75）h， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.7098， P>0.05）;觀察組患者住院時(shí)間為（8.89±0.65）d， 對(duì)照組患者住院時(shí)間為（9.08±0.62）d， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.9693， P>0.05）;觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)為（17.67±1.46）個(gè)， 對(duì)照組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)為（17.55±1.33）個(gè)， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.2784， P>0.05）;觀察組患者出現(xiàn)腸系膜上靜脈出血0例（0）， 對(duì)照組患者出現(xiàn)腸系膜上靜脈出血1例（4.76%）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.0244， P>0.05）;觀察組患者出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹0例（0）， 對(duì)照組患者出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹1例（4.76%）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.0244， P>0.05）。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者出現(xiàn)切口感染1例（4.76%）、吻合口漏1例（4.76%）、腸梗阻1例（4.76%）， 并發(fā)癥發(fā)生率14.29%（3/21）;對(duì)照組患者出現(xiàn)切口感染1例（4.76%）、腸梗阻1例（4.76%）， 并發(fā)癥發(fā)生率9.52%（2/21）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2270， P>0.05）。

2. 3 預(yù)后 術(shù)后3個(gè)月， 所有患者均來(lái)院復(fù)查， 腹部愈合良好， 增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病率和致死率均較高， 好發(fā)于中老年人， 且有年輕化的趨勢(shì)， 結(jié)腸癌發(fā)病原因多樣， 目前認(rèn)為主要原因?yàn)轱嬍持械睦w維素與脂肪攝入量不足， 還與長(zhǎng)期炎癥、結(jié)腸息肉、高膽固醇、遺傳等因素有關(guān)， 右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌中發(fā)病率較高的一種， 主要病變部位為升結(jié)腸、盲腸、結(jié)腸肝曲部等位置， 臨床主要以手術(shù)治療為主， 同時(shí)輔以化療、免疫治療和中醫(yī)治療等方式， 可以有效的提高患者生存率， 改善患者的生活質(zhì)量， 外科手術(shù)的腫瘤切除效果仍是影響結(jié)腸癌治療效果的重要因素[5]。

右半結(jié)腸癌根治術(shù)主要包括傳統(tǒng)的開放式腹部手術(shù)和腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)， 傳統(tǒng)的開放式腹部手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單， 可以直接觀察到腹腔情況， 但手術(shù)創(chuàng)傷大， 對(duì)患者的機(jī)體傷害較大， 且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥較多， 一般不建議應(yīng)用。目前腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)已成為治療右半結(jié)腸癌的主要手術(shù)方法， 其符合微創(chuàng)的醫(yī)療理念， 通過(guò)腹腔鏡術(shù)者也可以在直視條件下進(jìn)行手術(shù)操作， 視野清晰， 手術(shù)創(chuàng)口小， 大大降低了對(duì)患者機(jī)體的傷害， 術(shù)中出血量小， 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、疼痛較輕、住院時(shí)間短， 與傳統(tǒng)的開放式腹部手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。而腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于合理的入路及手術(shù)平面， 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路方式包括外側(cè)入路、中間入路、改良中間入路、尾側(cè)入路等。腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)國(guó)內(nèi)多采用中間入路， 但這種入路方式對(duì)于初學(xué)者不易把握解剖層次， 學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)， 且術(shù)中易出血， 有時(shí)不得不中轉(zhuǎn)開腹[7， 8]。對(duì)于結(jié)腸癌的治療， 根治是前提， 在可以保證良好治療效果的基礎(chǔ)上， 應(yīng)盡可能的減輕對(duì)患者機(jī)體的傷害， 降低手術(shù)難度， 避免操作導(dǎo)致的并發(fā)癥， 縮短手術(shù)時(shí)間， 尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)展現(xiàn)出其應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)[9， 10]。尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以腸系膜根部右髂窩附著處與后腹膜愈形成的“黃白交界線”為手術(shù)入路， 相對(duì)于中間入路更容易進(jìn)入右結(jié)腸后間隙， 解剖層次易把握， 初學(xué)者容易上手， 有效縮短了學(xué)習(xí)曲線， 對(duì)術(shù)者操作技能的要求不高， 更易于形成腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。作者在右臍旁5 cm取標(biāo)本切口， 并利用此切口在腹腔外由尾側(cè)向頭側(cè)沿SMV/SMA解剖離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管右支， 清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)。體外離斷血管操作時(shí)間短、出血少、解剖清楚， 且不容易誤損傷， 技術(shù)易掌握， 適合臨床推廣。

本研究中， 觀察組患者術(shù)中出血量（71.83±14.75）ml顯著少于對(duì)照組的（90.07±18.42）ml， 手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸系膜上靜脈出血率、中轉(zhuǎn)開腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率14.29%（3/21）， 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率9.52%（2/21）， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月， 所有患者均來(lái)院復(fù)查， 腹部愈合良好， 增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。

綜上所述， 尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用效果良好， 操作簡(jiǎn)便易掌握， 且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 李方琨， 陳修濤， 謝慧臣. 不同吻合方式在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)中的療效比較. 腹腔鏡外科雜志， 2018， 23（10）：782-785.

[2] 鄒瞭南， 鄭蓓詩(shī)， 盧新泉， 等. 腹腔鏡尾側(cè)入路法根治性右半結(jié)腸切除術(shù). 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2017， 6（2）：170-173.

[3] 胡楊志， 廖有祥， 李緣， 等. 回結(jié)腸血管為標(biāo)志的尾側(cè)入路法腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)的療效分析. 湘南學(xué)院學(xué)報(bào)， 2019， 21（1）：20-23.

[4] 葉進(jìn)軍， 辛樂(lè)， 劉繼東， 等. 尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的臨床體會(huì). 腹腔鏡外科雜志， 2018， 23（3）：170-174.

[5] 張有前. 腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果. 中外醫(yī)療， 2018， 3（8）：36-38.

[6] 鄭民華. 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識(shí). 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2017， 37（4）：415-419.

[7] 鄒瞭南， 李洪明， 萬(wàn)進(jìn). 腹腔鏡尾側(cè)入路右半結(jié)腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）：238-243.

[8] 肖荷芳， 陳子文， 劉紅權(quán)， 等. 腹腔鏡右半結(jié)腸切除尾側(cè)入路與頭側(cè)入路的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2018， 18（11）：100-103.

[9] 謝忠士， 李春生， 房學(xué)東. 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)外側(cè)入路“互”字形游離技術(shù)的應(yīng)用. 中華胃腸外科雜志， 2017， 20（5）：587-588.

[10] 熊文俊， 王偉， 萬(wàn)進(jìn). 尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁(yè)式清掃的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù). 中華外科雜志， 2019， 57（1）：55-56.

[收稿日期：2019-07-04]