●王龍安 李 鑫 李長樂 王鮮艷

目前，我國已經(jīng)建立了較為完善的基本醫(yī)療保險制度，其保障水平不斷提升，參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13 億以上，參保率達(dá)到95%以上①。然而，一些研究表明，我國在基本實(shí)現(xiàn)保險全覆蓋的背景下，參保居民的現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例仍然過高，部分家庭由于高額的醫(yī)療費(fèi)用超出家庭經(jīng)濟(jì)承受能力而引起“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象②③④。本研究將以全國抽樣數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，評價基本醫(yī)療保險制度對緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果。

一、資料來源與方法

（一）資料來源

本研究所的數(shù)據(jù)來源于2016年中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS），該項(xiàng)調(diào)查是由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施的具有代表性的大型微觀入戶調(diào)查。CFPS 每兩年一輪，調(diào)查數(shù)據(jù)反映中國社會、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷，是國內(nèi)第一個規(guī)模較大、綜合性較強(qiáng)、以學(xué)術(shù)為目的的社會追蹤調(diào)查項(xiàng)目。2016年CFPS調(diào)查樣本覆蓋了全國25 個省162 縣和635 個村莊（社區(qū)），共計14033 戶家庭、33296 位成年人。

本研究選取的指標(biāo)包括家庭成員參保類型、家庭消費(fèi)支出、家庭食品支出和家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出。剔除家庭成員參保不一致的家庭（如部分家庭成員參保職工保險和部分家庭成員參保居民保險）與部分相關(guān)數(shù)據(jù)缺失的家庭，因此最終樣本量為10,364戶家庭。

（二）數(shù)據(jù)分析方法

1.災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的定義與計算。災(zāi)難性衛(wèi)生支出指如果家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占家庭支出的比例超過界定標(biāo)準(zhǔn)，就認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出⑤。本文將家庭支出中的食品支出剔除，因?yàn)槠浯砹思彝サ幕旧铋_銷，具有一定剛性，因此將非食品支出作為衡量指標(biāo)。研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出常用的界定標(biāo)準(zhǔn)有10%～50%不等，本研究采用較為常用的40%作為界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析⑥。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的比例，反映了醫(yī)療支出對家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。其計算公式：

其中，H 表示災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，Ei＝1 表示家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，N 表示家庭樣本量。

2. 集中指數(shù)。本文通過計算集中指數(shù)來表示不同經(jīng)濟(jì)水平的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的分布情況，從而判斷其公平程度。集中指數(shù)的取值范圍在-1～+1 之間，絕對值越大，表明不公平性程度越嚴(yán)重。值在-1～0 之間，說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出常發(fā)生在貧窮家庭；值在0～+1 之間，說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出易發(fā)生在富裕家庭；當(dāng)貧富家庭之間災(zāi)難性衛(wèi)生支出的分布狀態(tài)達(dá)到平衡時，值為0⑦。

二、研究結(jié)果

（一）不同保險類型的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

在40%界定標(biāo)準(zhǔn)下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（職工保險）下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最低，僅為8.64%。接下來，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城居保）下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為11.83%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高達(dá)到16.22%。

表1 不同保險類型的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

（二）不同醫(yī)療保險類型下家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的公平性

由表2 可知，在40%界定標(biāo)準(zhǔn)下，參保三種不同醫(yī)療保險制度家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)均在-1～0 之間，說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出容易發(fā)生在家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的家庭；其中，城居保家庭集中指數(shù)為-0.1483，不公平性最差。為了更為直觀地觀察三種不同保險類型家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的公平性，本研究繪制了集中曲線（見圖1）。

表2 不同保險類型家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的公平性

圖1 不同保險類型家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的公平性

三、討論與建議

（一）討論

職工保險的家庭中發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例最小，且發(fā)生數(shù)量最少，醫(yī)療衛(wèi)生支出僅對少量家庭的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生沖擊和影響，其緩解家庭災(zāi)難衛(wèi)生支出的效果最好。其可能的原因有：第一，職工保險無論在籌資水平還是補(bǔ)償比例上均高于城居險和新農(nóng)合保險，使其都能夠很好地規(guī)避災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。第二，參保職工保險的家庭收入較為穩(wěn)定，其經(jīng)濟(jì)收入水平普遍高于其他保險的參保家庭。然而，對于參保城居保和新農(nóng)合的家庭，其制度的本身的報銷比例和保險范圍不及職工保險，并且參保上述兩類保險的家庭其家庭可支配收入相對較低。

三種醫(yī)療保險類型下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出均容易發(fā)生在家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的家庭，這說明三種醫(yī)療保險在緩解家庭衛(wèi)生支出效果的公平性不佳。其可能的原因是由于醫(yī)療保險設(shè)置了起付線和分段報銷比例，只有醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后才可以獲得報銷，并且醫(yī)療費(fèi)用支出越高，可能享受到的醫(yī)保報銷就會更多。這就導(dǎo)致了經(jīng)濟(jì)狀況好的家庭從醫(yī)保中獲得的“好處”可能高于經(jīng)濟(jì)狀況差的家庭。

（二）政策建議

1. 進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償水平。進(jìn)一步改善和加強(qiáng)我國基本醫(yī)療保險保障水平，特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（由于城居險和新農(nóng)合合并），結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)水平來制定補(bǔ)償政策，盡可能提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平并拓寬其補(bǔ)償范圍，從而讓更多的家庭能夠有效地避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。

2. 提高基本醫(yī)療保險制度的公平性。要使居民通過基本醫(yī)療保險制度以真正緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，有效提高基本醫(yī)療保險制度的公平性，可以從制度設(shè)計、保障對象、保障范圍和補(bǔ)償水平三個方面進(jìn)行完善，使基本醫(yī)療保險制度在緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的能力上充分發(fā)揮其保障效果。

3.加大精準(zhǔn)扶貧力度。城市居民險和新農(nóng)合家庭平均醫(yī)療支出占家庭非食品消費(fèi)的比例較大，災(zāi)難性衛(wèi)生支出更多地出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)狀況較差的家庭當(dāng)中，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)狀況越差越貧困，貧富差距愈發(fā)惡劣。因此，我國政府應(yīng)加大精準(zhǔn)扶貧力度，著力度縮小貧富差距。

注釋：

①鄭功成.全民醫(yī)保在健康中國建設(shè)中應(yīng)有新作為[J].中國醫(yī)療保險,2017(3):29- 30

②吳群紅,李葉,徐玲,等.醫(yī)療保險制度對降低我國居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,05(9):62- 66

③姜德超,吳少龍,魏予辰.新醫(yī)改緩解了看病貴嗎?——來自兩省家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析的證據(jù)[J].公共行政評論,2015(5):4- 29

④匡晶晶.基本醫(yī)療保險制度對中老年慢病家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險影響的實(shí)證研究[D].南京醫(yī)科大學(xué),2017

⑤閆菊娥,閆永亮,郝妮娜,等.三種基本醫(yī)療保障制度改善災(zāi)難性衛(wèi)生支出效果實(shí)證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(1):26- 28

⑥陶四海,趙郁馨,萬泉,等.災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析方法研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,23(4):9- 11

⑦賀曉娟,陳在余,馬愛霞.我國農(nóng)村居民因病致貧不平等性分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2013,25(8):50- 52